Objectifs ECN / CNCI :

Suites de couches pathologiques

- Diagnostiquer les principales complications maternelles des suites de couche :
- Complications hémorragiques, infectieuses, thrombo-emboliques.

 

Plan
Complications en fonction des périodes du post-partum
Complications hémorragiques du post-partum
Complications infectieuses du post-partum
Complications thrombo-emboliques du post-partum
Autres complications du post-partum

 

Fiche

 

 

Partie 01 : Complications en fonction des périodes du post-partum

 

 

Partie 02 : Complications hémorragiques du post-partum

1. Hémorragie de la délivrance

Hémoragie d’origine utérine > 500ml dans les 24h du post-partum.

> Etiologies :

- Atonie utérine
- Rétention placentaire
- Troubles de la coagulation
- Inversion utérine
- Rupture utérine

> Atonie utérine

Trouble de la rétraction utérine → Absence de globe utérin de sécurité

Facteurs favorisants :
- Travail prolongé
- Surdistension utérine
- Multiparité
- Age maternel élevé (≥ 40 ans)
- Utérus fibromateux
- Utilisation récente de tocolytiques
- Anesthésie profonde par halogénés

> Rétention placentaire

Totale = Absence de délivrance spontanée dans les 30 min suivant l’accouchement.
→ Délivrance atificielle

Partielle = Délivrance incomplète avec rétention de fragments placentaires ou de membranes.
→ Révision utérine

D’où l’examen systématique du placenta et de ses membranes après délivrance.

> Troubles de la coagulation

- CIVD
- Hyperfibrinolyse

> Inversion utérine

Extériorisation en doigt de gant de l’utérus.

> Rupture utérine

Souvent accompagnée de douleurs abdominales brutales et intenses.

> Prise en charge diagnostique et thérapeutique

Examen clinique :

- Délivrance artificielle si placenta non-expulsé + Révision utérine
- Révision utérine si le placenta est déjà expulsé
- Examen sous valve du col et des parois du vagin
- Suture d’une éventuelle déchirure périnéale ou d’une épisiotomie

Examens paracliniques :

- NFS/Plaquettes
- Groupage 2e détermination / Rhésus / RAI (déjà fait normalement)
- Bilan d’hémostase complet :
• TP/TCA
• Fibrinogène
• Facteurs de la coagulation
• PDF

CAT :

1ère intention :

- Perfusion d’ocytociques
- Massage utérin
- Réanimation d’un choc hémorragique (Item 200)
- Réanimation d’une coagulopathie
- Surveillance rapprochée

2e intention :

- Prostaglandines : Sulprostor IV
- Réanimation d’un choc hémorragique (Item 200)
- Réanimation d’une coagulopathie
- Surveillance rapprochée

3e intention = 2 possibilités

- TTT chirurgical :
• Ligature des artères utérines ± hypogastriques
• Voire hystérectomie d’hémostase si échec
- TTT radiologique interventionnel :
• Radio-embolisation sélective
• Un ballonnet intra-utérin d’hémostase poura être mis en place le temps du transfert

2. Hémorragies génitales précoces

Etiologies
- Atonie utérine secondaire
- Endométrite hémorragique

3. Hémorragies génitales tardives

Etiologies
- Retour de couches hémorragique
Dans les 6-8 semaines après l’accouchement

 

Partie 03 : Complications infectieuses du post-partum

Une fièvre en post-partum n’est pas synonyme d’infection.

Il faut penser à :
- Endométrite aiguë
- Infections urinaires
- Infections d’une cicatrice (Déchirure périnéale / Césarienne / Episiotomie)
- Montée laiteuse
- Complications de l’allaitement
- MTEV

1. Endométrite aiguë

> Examen clinique

- Syndrome infectieux clinico-biologique précoce
- Douleurs pelviennes
- Gros utérus mou et douloureux
- Lochies sales et nauséabondes ± hémorragiques

> Examens paracliniques

Bactériologiques :
- Prélèvements de lochies avec exaemn direct, culture et ATBgramme
- Hémocultures aéro-anaérobies
- BU ± ECBU

Biologiques :
- NFS/Plaquettes
- CRP

Imagerie :
- Echo-Doppler pelvienne abdominale et endo-vaginale
Eliminer une rétention placentaire partielle
Recherche une thrombose veineuse profonde pelvienne

> Prise en charge thérpapeutique

TTT étiologique :

ATBthérapie large spectre, IV, débutée après les prélèvements bactériologiques :
- Amoxicilline + Ac clavulanique 1g 3x/j pendant 14j
Secondairement adaptée à l’ATBgramme
Relai PO à 48h d’apyrexie

TTT symptomatique :
- TTT Antalgique / Anti-pyrétique

2. Infections urinaires (Item 93)

3. Complications de l’allaitement (Item 24)

4. Infections cutanées

- Cicatrice de césarienne
- Cicatrice d’épisiotomie
- Cicatrice de déchirure périnéale

 

Partie 04 : Complications thrombo-emboliques du post-partum

Le post-partum est une période à haut risque thrombo-embolique = état physiologique d’hypercoagubilité

1. Facteurs de risque surajoutés d’évènements thrombo-emboliques :

- Age > 40 ans
- ATCD de MTEV
- Thrombophilie
- Obésite
- Insuffisance veineuse / Varices
- Alitement prolongé
- Endométrite aiguë du post-partum
- Anémie du post-partum

2. Thrombose veineuse profonde (Item 135)

3. Thrombose veineuse superficielles

Thrombose veineuse profonde pelvienne Souvent liée à une endométrite aiguë asociée

4. Prévention thrombo-embolique

- Lever précoce
- Bas de contention
- Kinésithérapie
- En cas de facteurs de risque surajouté : HBPM à dose préventive
- Dépistage et prise en charge d’une anémie

 

Partie 05 : Autres complications du post-partum

1. Complications de l’allaitement (Item 24)

2. Complications urinaires

- RAU (Item 216)
- Infections urinaires (Item 93)

3. Troubles psychiques du post-partum (Item 19)

4. Anémie par carence martiale

Dépistage systématique à J2 :
- Examen clinique à la recherche d’une anémie et de sa tolérance
- NFS

Prise en charge thérapeutique :
- Fer PO 200mg/j jusqu’à normalisation de la ferritinémie

5. Troubles sphinctériens

Incontinence urinaire et anale le plus souvent transitoire
Prise en charge thérapeutique :
- Rééducation abdomino-périnéale

6. Crise hémorroïdaire

7. Absence de retour de couches

> Syndrome de Sheehan

Nécrose hypophysaire secondaire le plus souvent à un choc hémorragique sur hémorragie de la délivrance.
Tableau d’insuffisance hypophysaire globale.

> Aménorrhée du post-partum

Absence de règles à 5 mois chez la femme qui allaite ou à 3 mois chez celle qui n’allaite pas.

Etiologies :

- Nouvelle grossesse
- Aménorrhée anovulatoire :
   • Hyperprolactinémie
   • Syndrome de Sheehan
   • Reprise tardive du fonctionnement de l’axe hypotholamo-hypophysaire
- Synéchie utérine totale