Objectifs ECN/CNCI :

Hémorragie génitale chez la femme

- Diagnostiquer une hémorragie génitale chez la femme.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Définition
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies

 

Fiche

Partie 01 : Définitions

1. Ménorragies

Hémorragies d’origine utérines survenant pendant les règles :
– > 7j
– > 80 ml

2. Métrorragies

Hémorragies d’origine utérines survenant en dehors des règles

3. Ménométrorragies

Association d’hémorragies pendant et en dehors des règles

4. Aménorrhée

Absence de règles pendant au moins 6 mois

5. Spanioménorrhée

Absence transitoire de règle
Allongement de l’intervalle entre 2 règles

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age :
– Puberté
– Vie génitale
– Ménopause
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Troubles de l’hémostase
– Gynéco-obstétricaux :

• Age des 1ères règles
• Régularité des cycles
• Troubles des règles
• Fibrome utérin
• Endométriose
• Salpingite / IST

TTT :
– Type de contraception
– Oubli de contraception
– TTT interférant avec la contraception
Allergies
Toxiques : OH / Tabac

Caractéristiques des métrorragies :
– Date des dernières règles
– Différencier ménorragie et métrorragie
– Date d’apparition
– Apparition spontanée / provoquée
– Couleur
– Abondance (Quantification en nombre de serviettes hygiéniques)

Signes fonctionnels associés :
– Douleurs abdominales
– Dyspareunies
– Leucorrhées
– AEG

2. Examen physique

> Constantes :

T°C, FC, TA, FR :
– Fièvre ?
– Retentissement de l’anémie :
• Tachycardie ?
• Choc hémorragique
• Tachypnée ?

> Inspection :

- Paleur ?

Spéculum :
– Inspection de la vulve et du périnée
– Confirmation des métrorragies
– Elimination d’une pathologie cervicale
– Inspection des parois vaginales
– Frottis cervico-utérin en absence de saignement si dernier dépistage > 3 ans

> Palpation :

- Palpation abodominale :

• Douleurs pelviennes ?
• Signe d’irritation péritonéale ? :
▫ Douleur à la décompression brutale

- Toucher vaginal (TV) :

• Sensibilité d’un cul-de-sac vaginal ?
• Masse latéro-utérine sensible ?

- Examen bilatéral des seins :

• Tendus ? Grossesse ?

> Auscultation :

- Souffle systolique fonctionnel d’anémie ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques

- hCG plasmatique
– NFS/Plaquettes
– TP/TCA ± INR
– CRP
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie
– Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
– 2e détermination également si transfusion immédiate

2. Imagerie

- Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale :
• Exploration de l’endomètre, du myomètre, de la cavité utérine, des annexes et des ovaires

- Biopsie cervicale en cas de lésion macroscopique + Examen AnaPath

- Hystéroscopie diagnostique + Biopsie endométriale + Examen AnaPath
Systématique chez toute patiente > 45 ans ou si FDR de cancer de l’endomètre

- TDM ou IRM pelvienne
Non systématique

3. Bactériologiques

En cas de leucorrhées associées :
– Prélèvements bactériologiques cervico-vaginaux
– Ablation et mise en culture d’un dispositif intra-utérin suspect
Avec examen direct, mise en culture et ATBgramme

 

Partie 04 : Etiologies

TOUTE METRORRAGIE EST UNE GROSSESSE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

1. Puberté

> Gravidique

- GEU (Item 18)

> Fonctionnelles

Immaturité du SNC avec sécrétions inaproppriée de gonadotrophines hypophysaires (LH – FSH)
– Métrorragies = Anovulation
Pas de pic de LH, pas d’ovulation
Pas d’ovulation, pas de corps jaune
Pas de corps jaune, pas de progestérone
Pas de progestérone, maintien de l’endomètre partiel par l’imprégnation œstrogénique
Métrorragies fluctuantes

- Ménorragies = Déséquilibre des sécrétions en œstrogènes et progestérone

> Organiques

- Infections :

• Vulvo-vaginite
• Cervicite
• Salpingite
• Autres IST

- Troubles de l’hémostase
– Hypothyroïdie
– Traumatiques :

• Corps étranger
• Déflorage = plaie de l’hymen

- Tumeurs (exceptionnelles)

2. Activité génitale

> Gravidiques

- Au 1er trimestre :

• GEU
• Avortement spontané précoce
• Menace d’avortement spontané
• Môle hydatiforme

- Au 3e trimestre :

• Hématome Rétro-Placentaire (HRP)
• Placenta praevia

> Fonctionnelles

- Déséquilibre hormonal

> Organiques

Etiologies vulvo-vaginales :
– Infections : Vulvo-vaginite
– Corps étranger
– Autres lésions traumatiques
– Endométriose

Etiologies cervicales :
– Infections : Cervicite
– Cancer du col de l’utérus
– Polype accouché
– Endométriose cervicale
– Lésions traumatiques

Etiologies endo-utérines :
– Infections : Endométrite
– Fibromes sous-muqueux ou interstitiels
– Hyperplasie de l’endomètre
– Cancer de l’endomètre
– Polype endométrial
– Adénomyose
– DIU

Etiologies annexo-ovariennes :
– Infections : Salpingite
– Cancer de l’ovaire

Etiologies générales :
– Troubles de l’hémostase / TTT anticoagulant
– Hypothyroïdie

3. Ménopause

TOUTE METRORRAGIE CHEZ UNE FEMME MENOPAUSEE EST UN CANCER DE L’ENDOMETRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

> Fonctionnelles

- Atrophie de l’endomètre
– Hyperplasie de l’endomètre

> Organiques

Etiologies vulvo-vaginales :
– Infections : Vulvo-vaginite
– Corps étranger
– Autres lésions traumatiques
– Vaginite sénile
– Cancer de la vulve ou du vagin

Etiologies cervicales :
– Infections : Cervicite
– Cancer du col de l’utérus
– Polype accouché
– Lésions traumatiques

Etiologies endo-utérines :
– Cancer de l’endomètre
– Hyperplasie de l’endomètre
– Polype endométrial

Etiologies annexo-ovariennes :
– Cancer de l’ovaire
– Cancer de la trompe (rarissime)

Etiologies générales :
– Troubles de l’hémostase / TTT anticoagulant
– THS
– Hypothyroïdie