item 24 – Allaitement et complications

Objectifs ECN / CNCI :
Allaitement et complications
- Expliquer les modalités et argumenter les bénéfices de l’allaitement maternel.
– Préciser les complications éventuelles et leur prévention.
 
Plan
Physiologie
Bénéfices de l’allaitement
Complications maternelles de l’allaitement
Complications néonatales de l’allaitement
 
Fiche

Partie 01 : Physiologie

1. Avant la grossesse

La glande mammaire est constituée de :
– Quelques réseaux de canaux galactophores drainant des bourgeons épithéliaux non fonctionnels
– Tissu conjonctif
– Tissu adipeux

2. Pendant la grossesse

Importantes transformations structurelles et fonctionnelles :
– Mammogénèse :
• Transformation et multiplication des bourgeons épithéliaux en alvéoles
• Ramification des canaux collecteurs galactophoriques
– Lactogénèse :
• Différenciation des cellules glandulaires permettant la synthèse de Colostrum
– La synthèse d’estradiol et de progestérone placentaire maintient un rétrocontrôle négatif sur la sécrétion lactée par freination de la sécrétion de prolactine

3. Post-partum

- Chute brutale des taux d’estradiol et de progestérone par la délivrance placentaire
– Stimulation de la synthèse de prolactine
→ Montée laiteuse en 48-72h
Au cours des 2 premiers jours, le colostrum transmet les défenses immunitaires maternelles par sa richesse en IgA et cellules immunitaires.

4. Montée laiteuse

Classiquement au 3e jour
Clinique :
– Fébricule à 38-38,5°C
– Mastodynies avec seins œdématiés, tendus, chauds et sensibles
– Excrétion laiteuse spontanée

Entretien de la lactation par la répétition des tétées :
La stimulation des mamelons et des aréoles déclenche :
– Pic de prolactine = Activation de la galactopoïèse
– Pic d’ocytocine = Contraction des cellules myoépithéliales :
• Ejection du lait
• Contractions utérines = ‘Tranchées utérines’

Au cours de l’allaitement, la composition et la quantité du lait se modifie pour s’adapter aux besoins de l’enfant.

5. Sevrage

L’arrêt des tétées conduit à une :
– Baisse de la production lactée
– Involution de la glande mammaire

Partie 02 : Bénéfices de l’allaitement

1. Médicaux

> Néonataux

- Apports nutritionnels adaptés
– Apports immunitaires :
• Protection contre les infections
• Protection contre les allergènes
• Protection contre l’auto-immunité

> Maternels

- Réduction du risque de cancer du sein
– Retour au poids maternel anté-partum plus rapide

2. Psychologiques

- Améliore la relation mère-enfant
– Possible meilleur développement cognitif de l’enfant

3. Economiques

- Gratuité du lait maternel

4. Ecologiques

 

Partie 03 : Complications maternelles de l’allaitement

‘GLACE’
– Galactophorite
– Lymphangite mammaire
– Abcès mammaire
– Crevasses
– Engorgement

1. Galactophorite

Infection galactophorique compliquant souvent une lymphangite mal traitée

> Examen clinique

- Contexte de lymphangite mammaire fréquent
– Fièvre > 38,5°C
– Mastodynie
– Sein inflammatoire avec traînée inflammatoire vers l’aiselle
– Lait souillé de pus :
• Signe de Budin :
le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus.
– ADP axillaire douloureuse

> Examens paracliniques

- Examen bactériologique du lait
– BU ± ECBU
– Prélèvement cervical si leucorrhées

> Prise en charge thérapeutique

TTT médical :
– Arrêt temporaire de l’allaitement
– Vidange des seins : Tirer le lait et le jeter

- TTT local :
• Chaud
• Cataplasmes d’antiphlogistine

- ATBthérapie, active sur le Staphylocoque aureus, PO, secondairement adapté à l’ATBgramme :
• Oxacilline 1g 3x/j pendant 1 semaine

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgiques / Antipyrétiques : Paracétamol 1g 4x/j PO
• TTT AINS : Ketoprofene 100mg 2x/j PO

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

2. Lymphangite mammaire

Inflammation du sein évoluant vers la galactophorite puis l’abcès mammaire en absence de TTT

> Examen clinique

- Possible contexte de crevasses ou d’engorgement mammaire
– Fièvre > 39°C
– Mastodynie
– Sein inflammatoire avec traînée inflammatoire vers l’aiselle
– Lait non souillé de pus :
• Signe de Budin absent
– ADP axillaire douloureuse

> Examens paracliniques

- Examen bactériologique du lait
– BU ± ECBU
– Prélèvement cervical si leucorrhées

> Prise en charge thérapeutique

TTT médical :
– Poursuivre l’allaitement
– Répéter les conseils pour l’allaitement
– Vidange des seins : Poursuite de l’allaitement ou tirage du lait

- TTT local :
• Chaud
• Cataplasmes d’antiphlogistine

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgiques / Antipyrétiques : Paracétamol 1g 4x/j PO
• TTT AINS : Ketoprofene 100mg 2x/j PO

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

3. Abcès mammaire

Infection galactophorique compliquant souvent une lymphangite mal traitée

> Examen clinique

- Contexte de galactophorite négligée
– Fièvre > 39,5°C
– Mastodynie lancinante
– Sein volumineux, rouge, tendu, très douloureux
– Collection hyperalgique souvent péri-aréolaire
– Lait souillé de pus :
• Signe de Budin :
le lait recueilli sur un coton est mélangé à du pus.
– ADP axillaire douloureuse
– AEG

> Examens paracliniques

- Examen bactériologique du lait
– BU ± ECBU
– Prélèvement cervical si leucorrhées

> Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en Gynécologie
Conditionnement :
– A jeûn
– VVP
– Consultation d’Anesthésie

Possible tentative de drainage échoguidé avant TTT chirugical

TTT chirurgical :
– Incision
– Prélèvements bactériologiques
– Drainage / Lavage

TTT médical :
– Arrêt temporaire de l’allaitement
– Vidange des seins : Tirer le lait et le jeter
– ATBthérapie, active sur le Staphylocoque aureus, IV, secondairement adapté à l’ATBgramme :
• Amoxicilline-Ac clavulanique 1g 3x/j
• Relai PO à 48h d’apyrexie
• Pendant 15j

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgiques / Antipyrétiques : Paracétamol 1g 4x/j PO
• TTT AINS : Ketoprofene 100mg 2x/j PO

- TTT local :
• Chaud
• Cataplasmes d’antiphlogistine

Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

4. Crevasses du mamelon

> Examen clinique

- Fréquentes et précoces
– Tétées hyperalgiques
– Lésion irritative du mamelon
– FDR :
• Mauvaise position du bébé
• Prise du sein incorrecte

> Aucun examen paraclinique

> Prise en charge thérapeutique

TTT médical :

- TTT local :
• Vidange des seins : Poursuivre l’allaitement ou tirer le lait avant de le donner
• Chaud
• Cataplasmes d’antiphlogistine

- TTT symptomatique :
• TTT Antalgiques / Antipyrétiques : Paracétamol 1g 4x/j PO
• TTT AINS : Ketoprofene 100mg 2x/j PO

- Education :

• Correction de la position d’allaitement
• Correction de la prise du sein par l’enfant
• Mesures hygiéniques :
▫ Etaler une goutte de lait sur le mamelon à chaque fin de tétée
▫ Savonnage des lésions au moins 1x/j
▫ Port de coquilles d’allaitement entre les tétées
▫ Port de mamelon en silicone lors des tétées

Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

5. Engorgement mammaire

Asynchronisme entre la lactogénèse et l’excrétion lactée exposant à des risques infectieux

> Examen clinique

- Contemporain de la montée laiteuse vers le 3e jour post-partum
– Fébricule à 38°C
– Mastodynies bilatérales
– Seins tendus
– Absence de syndrome inflammatoire local

> Aucun examen paraclinique

> Prise en charge thérapeutique

TTT médical :
– TTT local :
• Vidange des seins : Débuter l’allaitement ou tirer le lait avant de le donner
• Chaud
• Cataplasmes d’antiphlogistine

Pour le femmes ne souhaitant pas allaiter, il est prescrit un agoniste dopaminergique inhibant la sécrétion de prolactin :
– Bromocriptine ½ comprimé le 1er jour, 1 comprimé le 2ème jour, puis 2 comprimés par jour pendant plusieurs semaines

Contre-indications :
– Hypersensibilité à la bromocriptine ou à d’autres alcaloïdes de l’ergot de seigle
– Valvulopathie cardiaque décelé lors d’une échocardiographie réalisée avant le traitement
– HTA / HTA gravidique / Pré-éclampsie ou autres facteurs de risque vasculaire et/ou artériopathie périphérique
– Insuffisance coronaire
– Patients ayant des troubles psychiques sévères (et/ou des antécédents psychiatriques)
– Association aux neuroleptiques antipsychotiques et antiémétiques (Métoclopramide ++)

 

Partie 04 : Complications néonatales de l’allaitement

- Coliques du nourrisson
- Ictère au lait de mère
- Carence nutritionnelle en Vitamine D et Vitamine K
- Transmission infectieuse
- Transmission médicamenteuse