Item 22 – Accouchement, délivrance et suites de couches normales

Objectifs ECN / CNCI :
Accouchement, délivrance et suites de couches normales
- Expliquer les différentes phases du travail et de l’accouchement.
– Argumenter la conduite à tenir devant un accouchement inopiné à domicile.
– Argumenter la prise en charge d’une accouchée durant la période du post-partum.
 
Plan
Travail et accouchement
Accouchement inopiné à domicile
Suites de couches normales
 
Fiche
 

Partie 01 : Travail et accouchement

3 phases :
– Modifications du col
– Pogression du fœtus
– Délivrance

1. Modifications du col

> Travail = Association de :

- Contractions utérines douloureuses et régulières dont la fréquence augmente progressivement
– Modifications du col de l’utérus : il se raccourcit, se centre, se ramollit et s’ouvre progressivement jusqu’à dilatation complète = 10cm

> Conduite à tenir

Hospitalisation en salle d’accouchement au repos et au calme

- Vérifier dans le dossier obstétrical :

• Groupage sanguin maternel / Rhésus / RAI + Mise en réserve de CGR
• Bilan d’hémostase pour la péridurale
• La croissance fœtale dans les différentes échographies
• Le déroulement général de la grossesse
• ATCD de la patiente
• Dépistage du streptocoque B
• Dépistage du diabète gestationnel
• Injection de Gamma-globulines anti-D à 28 SA ?
• Sérologies maternelles

- Vérifier à l’examen :

• Recalculer le terme
• Toucher vaginal : état de dilatation du col : orientation, longueur, consistance, dilatation, hauteur et type de présentation → score de Bishop
• Présentation fœtale :
▫ Présentation céphalique = le plus fréquent
▫ Présentation en siège (par les pieds)
▫ Présentation en siège décomplété (par les fesses)
▫ Présentation transverse → Césarienne
En cas de siège ou de grossesse gémellaire, vérifier l’accord voie basse et la radiopelvimétrie
• Spéculum : couleur de l’écoulement de liquide
• Hauteur utérine
• Prise de TA et de la T°C
• BU : Albuminurie ? Glycosurie ?

- Pose d’une électrocardiotocométrie externe pour évaluer :

• les contractions utérines
• Le RCF (bien-être fœtal)

- Pose non obligatoire d’une péridurale analgésiante entre 4 et 8cm de dilatation

2. Progression du fœtus

3 phases :
– Engagement de la présentation
– Descente et rotation de la présentation
– Dégagement de la présentation

> Engagement de la présentation

Franchissement du détroit supérieur par le plus grand diamètre de la présentation.
Après l’engagement, césarienne impossible.
Diagnostic clinique de l’engagement :
– Pôle céphalique fœtal à la hauteur des épines sciatiques
– Signe de Farabœuf : Passage de 2 doigts seulement de l’examinateur entre le pôle céphalique fœtal et le sacrum
– Signe de Demelin : Contact du pôle céphalique lors de l’introduction de l’index perpendiculaire à la symphyse pubienne

> Variétés d’engagement

Définies en fonction de la position de l’occiput repéré lors de l’engagement par la palpation des fontanelles.

Fig 22.1 Anatomie du crâne fœtal

 

Fontanelle antérieure = Bregma
Fontanelle postérieure = Lambda

 

Fig 22.2 Variétés de position d’engagement (Source UVMaF)

- OIGA / OIGP = Occipito-Iliaque Gauche Antérieure / Postérieure
– OIDA / OIDP = Occipito-Iliaque Droite Antérieure / Postérieure
– OIDT / OIGT = Occipito-Iliaque Droite / Gauche Transverse

OIGA le plus souvent (Plus d’1 fois sur 2)

> Descente et rotation de la présentation

Lors de la descente, la forme losangique verticale du détroit inférieur impose une rotation de la tête fœtale pour se réaxer verticalement.

> Dégagement de la présentation

Après rotation de la tête fœtale, il existe 2 variétés de dégagement :
– Dégagement Occipito-Pubien (OP) = Le plus fréquent
– Dégagement Occipito-Sacré (OS)
Le dégagement de la tête doit être contrôlé et le périnée postérieur surveillé pour prévenir une éventuelle déchirure périnéale.
L’épisiotomie n’est pas systématique. Elle pourra être néammoins réalisée si besoin.
Lors du dégagement de la présentation, les épaules s’engagent sur un axe oblique alors que la tête a un axe vertical.
Une fois la tête dégagée :
– Rotation du fœtus pour réaxer les épaules verticalement et afin de faciliter leur dégagement
– Traction vers le bas pour dégager l’épaule antérieure
– Traction vers le haut pour dégager la 2e épaule
– Une fois les 2 épaules passées, le reste vient facilement

> Surveillance au cours du travail

- T°, TA, FC, Diurèse +++
– TV : Dilatation du col puis engagement de la présentation
– ECET :
• Contractions utérines augmentant progressivement de fréquence et d’intensité
• RCF : oscillation, accélération, en continu pour dépister une souffrance fœtale aiguë, si doute realisation d’un Ph au scalp ou pose d’un saturomètre
– Etat de la poche des eaux
– Présentation et hauteur dans l’excavation pelvienne
– Couleur du liquide après la rupture de la poche des eaux, ainsi que son abondance, son odeur et la présence de métrorragie
– Douleur : qualité de l’analgésie, absence d’effet indésirable : insuffisance respiratoire, hypoTA
– Dose ocytocique utilisée
Le tout reporté sur le partogramme

3. Délivrance

3 phases :
– Décollement du placenta :

• Reprise des contractions utérines
• Métrorragies
• Signe clinique du décollement : La pression utérine sus-pubienne ne fait pas remonter le cordon

- Expulsion du placenta
– Hémostase par rétraction utérine → Globe utérin
Le risque principal étant l’hémorragie de la délivrance (Item 25)

La délivrance ne doit pas durer plus de 30 min.
Dans le cas contraire on réalise une délivrance articifielle avec révision utérine.
Vérification systématique :
– du placenta : complet ?
– des membranes : complètes ?
– du cordon ombilical : 1 veine / 2 artère

Partie 02 :  Accouchement inopiné à domicile

1. Conduite à tenir

> Interrogatoire

Age gestationnel / Date de début de grossesse
– Accouchement prématuré ? (Appel SMUR pédiatrique)
Nombre de grossesse / Parité
– Expulsion d’autant plus rapide que la parité est élevée
Caractéristiques des CU :
– Horaires
– Durée
– Intervalle de temps
Signes fonctionnels :
– Sensation d’envie de pousser ?
– Existence éventuelle de métrorragies
– Rupture poche des eaux et couleur du liquide amniotique ?

> Examen physique

- TV (en absence de métrorragie !) :
• Modifications du col et état d’avancement du travail
• Engagement ?

2. Prise en charge thérapeutique

> Accouchement

- Appel SMUR
– Scope et monitorage de la patiente
– Installation de la patiente et préparation de matériel minimum
– VVP
– Rassurer la patiente et l’éduquer sur les temps de pousser
– Diriger les efforts expulsifs après engagement
– Surveillance de périnée : Episiotomie ?
– Dégagement du nouveau-né
– Clamper le cordon ombilical et … souffler

> Premiers soins néo-nataux

- Couper le cordon ombilical
– S’assurer de la liberté des VAS :
• Aspiration douce endo-buccale et endo-nasale
– Prévenir l’hypothermie :
• Réchauffer immédiatement le nourrisson ou le placer contre sa mère si Apgar 10

Fig 22.3 Score d’Apgar

> Délivrance naturelle dirigée

- S’assurer du décollement placentaire
– Empaumer le fond utérin et pousser vers le bas afin de chasser le placenta
– S’assurer de la bonne rétraction utérine – 10 UI d’ocytociques IVL si nécessaire
– Quantifier les saignements
– Conserver le placenta

> Transfert en maternité

3. CAT si hémorragie de la délivrance

- Pose d’une 2e VVP
– Délivrance artificielle + révision utérine sous analgésie efficace
– Massage doux de l’utérus + 10 UI d’ocytociques en IVL
– Sondage urinaire à demeure
– Transfert en urgence
– SAT/VAT si condition hygiène limite et vaccination non à jour

 

Partie 03 : Suites de couches normales

Période allant de l’accouchement au retour des règles.

3 phases :
– Post-partum immédiat
– Hospitalisation en suites de couches
– Post-partum tardif

1. Post-partum immédiat

- Surveillance rapprochée en salle de travail pendant au moins 2h
– Si allaitement maternel, mise au sein dans l’heure suivant la naissance
– Mesure des constantes / 30min : diurèse, FC, TA, T°C
– Vérification du Globe utérin de sécurité (rétraction sous-ombilicale / atonie ?)
– Surveillance adéquate des saignements (
– Examen périneal (hématome ? thrombus ?)
– Diurèse spontanée avant retour en chambre (Sondage si globe vésical)

2. Hospitalisation en suites de couches (3 à 5j)

> Surveillance pluriquotidienne

- Constantes
– Globe utérin
– Cicatrisation éventuelle du périné si épisiotomie
– Lochies : abondance, odeur, aspect
– Qualité des mictions et du transit
– Palpation des mollets
– Examen des seins et mise en route de l’allaitement
– Evaluation de l’état psychique

> TTT préventif

- Prévention des complications de décubitus :
• Lever précoce
• Kinésithérapie
• ± HBPM prophylaxique
– Gamma globuline anti-D si Rhésus négatif
– Apport martial si allaitement
– Vaccination anti-rubéole si sérologie négative
– Vaccination anti-varicelle si jamais de varicelle clinique chez la patiente
– Vaccination anti-coqueluche si vaccination non à jour (10 ans)
– Bilan de contrôle avant sortie :
• NFS/Plaquettes (anémie férriprive ?)
• TP/TCA (trouble de l’hémostase ?)
– Contraception adaptée :
• DIU
• Microprogestatifs
• Contre-indication des œstro-progestatifs pendant l’allaitement

3. Post-partum tardif

> Evolution normale :

- Involution utérine sur 2 mois
– Lochies pendant 2 à 3 semaines
– Reprise activité sexuelle

> Consultation post-natale obligatoire (6 à 8 semaines) :

- Examen clinique et gynécologique complet
– Evaluer le psychisme maternel et le lien mère-enfant
– Adapter la contraception
– FCU si FCU > 3 ans
– Proposer une rééducation abdomino-périnéale