Objectifs ECN/ CNCI :

Prévention des risques fœtaux : les infections.

- Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal.

 

Plan

1. Toxoplasmose
2. Rubéole
3. Hépatite B
4. VIH
5. Listériose
6. Streptocoque B

Fiche

 

Partie 01 : Toxoplasmose

1. Dépistage

- A l’occasion du bilan prénuptial
– Obligatoire dès la 1ère consultation de grossesse obligatoire
– Surveillance sérologique mensuelle obligatoire jusqu’à l’accouchement chez les mères séronégatives
– Positivité si IgM + :
• + IgG – = Séroconversion
• + IgG + = Infection évolutive → Test d’avidité des Ig
Séronconversion le plus souvent asymptomatique chez la mère

2. Prévention

Education avec informations orales et écrites = Mesures hygiéno-diététiques :
– Consommer la viande bien cuite ou ayant été congelée
– Lavage des fruits et légumes avant consommation
– Lavage des mains après manipulation de viande crue, de fruits et légumes ou de terre
– Eviter tout contact avec les chats et leur litière

3. Risques de toxoplasmose congénitale

Risque de contamination fœtale faible en début de grossesse mais risque malformatif maximum
Risque de contamination fœtale fort en fin de grossesse mais risque malformatif faible
– Fausse couche spontané
– MFIU
– Atteintes cérébrales :
• Microcalcifications cérébrales
• Hydrocéphalie
• Microcéphalie
– Atteintes ophtalmiques :
• Choriorétinite
• Cataracte congénitale
• Microphtalmie
– Epanchements des séreuses
– Hépatomégalie
– Augmentation d’épaisseur du placenta

4. Prise en charge d’une séroconversion

Urgence thérapeutique !
– TTT médical : TTT anti-parasitaire :
• Spiramycine 3 MUI 3x/j
– Amniocentèse au moins 4 mois après la séroconversion et à partir de la 18e SA
– Informer la patiente du risque de 1% de MFIU :
• PCR ADN Toxoplasma gondii
• Test d’inoculation à la souris :
▫ Recherche de séroconversion à 1 mois
▫ Recherche de kystes toxoplasmiques cérébraux par dissection de la souris

> PCR négative + Test d’inoculation à la souris négatif

Anténatal :
– Poursuite Rovamycine jusqu’à l’accouchement
– Surveillance échographique obstétricale mensuelle tout au long de la grossesse

Néonatal :
– Examen clinique complet
– Examen placentaire : PCR et Test d’inoculation à la souris
– Echographie cérébrale trans-fontanellaire
– Sérologies fœtales au cordon puis mensuelles pendant au moins 1 an avec comparaison du taux d’Ac maternels et de l’enfant

> PCR positive et/ou Test d’inoculation à la souris négatif

Anténatal :
– Surveillance échographique obstétricale mensuelle tout au long de la grossesse
– En absence de signes de fœtopathie : TTT médical anti-parasitaire curatif jusqu’à l’accouchement :
• Pyriméthamine 50mg/j
• Sulfadiazine 3g/j
• Supplémentation en folates
– En cas de signes de fœtopathie : Interruption Médical de Grossesse (IMG)

Néonatal :
– Examen clinique complet
– Examen placentaire : PCR et Test d’inoculation à la souris
– Echographie cérébrale trans-fontanellaire
– Sérologies fœtales au cordon puis mensuelles pendant au moins 1 an avec comparaison du taux d’Ac maternels et de l’enfant
– TTT médical anti-parasitaire curatif pédiatrique prolongé

 

Partie 02 : Rubéole

1. Dépistage

- A l’occasion du bilan prénuptial
– Obligatoire dès la 1ère consultation de grossesse obligatoire
– Surveillance sérologique maternelle dans les 48h d’apparition d’une éruption évocatrice de rubéole ou de contage avec un enfant présentant une éruption évocatrice de rubéole
– Nouvelle sérologie à 15j d’intervalle de la précédente
– Sinon à 18 SA pour éliminer une séroconversion pendant la période de risque fœtal
– Positivité si IgM + et augmentation du taux d’IgG entre les 2 sérologies à 15j d’intervalle

2.Prévention

> Prévention primaire :

- Vaccination recommandée mais non obligatoire contre la rubéole dans l’enfance
– Vaccination des jeunes filles avant conception
– Vaccination en post-partum immédiat

> Education avec informations orales et écrites :

- Eviter tout contact avec les personnes atteintes d’une éruption évocatrice de rubéole

3. Risques de rubéole congénitale

Risque malformatif maximum avant la 13e SA
Risque quasi-nul si séroconversion maternelle après la 18e SA
– RCIU
– Cardiopathies
– Atteintes cérébrales :
• Microcalcifications cérébrales
• Hydrocéphalie
• Microcéphalie
• Retard mental
– Atteintes ophtalmiques :
• Choriorétinite
• Cataracte congénitale
• Microphtalmie
• Glaucome
– Surdité centrale

4. Prise en charge d’une séroconversion avant 18 SA

- Amniocentèse + PCR Rubéole
– Informer la patiente du risque de 1% de MFIU
– Surveillance échographique obstétricale mensuelle tout au long de la grossesse
– En cas de signes de fœtopathie : Interruption Médical de Grossesse (IMG)

 

Partie 03 : Hépatite B

1. Dépistage

- A l’occasion du bilan prénuptial
– Obligatoire au 6e mois de grossesse : Recherche Ag HBs
– En cas de présence d’Ag HBs + :

• Bilan hépatique complet
• An anti-Hbs
• Ac anti-HBc
• Ag HBe + Ac anti-HBe
• PCR ABN VHB
• Sérologie VHC / VHD
• Sérologie VIH 1 et 2 après accord de la patiente
• Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL
• Bilan des contacts

 

2. Prévention

> Prévention primaire :

- Vaccination recommandée mais non obligatoire contre le VHB dans l’enfance
– En 2008, une étude Cas-Témoins française de grande envergure ne retrouvait pas de relation entre la vaccination contre l’hépatite B et la SEP
– Vaccination de l’entourage d’un patient atteint du VHB

> Prévention secondaire :

- Chez les patientes atteintes d’hépatite B chronique, envisager une grossesse si réplication virale absente et charge virale indétectable
– Ribavirine contre-indiquée au cours de la grossesse

3. Risques de l’hépatite B congénitale

Pas de risque de fœtopathie !

> Transmission trans-placentaire per-partum rare

> Transmission péri-natale (5 à 10% de risque) par :

- Exposition au sang maternel à l’accouchement
– Voie trans-placentaire à l’accouchement
Césarienne prophylactique non recommandée
Risque majorée en cas de :
– Charge virale VHB importante
– Co-infection VIH

> Risques pour l’enfant :

- Chronicisation de l’hépatite B dans 90% des cas
– Cirrhose et CHC dès l’adolescence

4. Prise en charge du nouveau-né d’une mère VHB

- Sérothérapie immédiate (avant 12h de vie) par 100 UI d’Ig anti-HBs IM
– Vaccination du nouveau-né immédiate (avant 12h de vie) IM sur un autre site
– Toilette antiseptique
– Allaitement non contre-indiqué
– Recherche d’Ag HBs à 15j de vie
– Vaccination de l’entourage

 

Partie 04 : VIH

1. Dépistage

- Sérologie VIH 1 et 2 après accord de la patiente
– A l’occasion du bilan prénuptial
– Obligatoire au cours de la grossesse (réalisé en général lors du 1er bilan de grossesse)
– En cas de séropositivité VIH :

• Bilan hépatique complet
• Ag Hbs / Ac anti-HBc
• Sérologie VHC / VHD
• Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL
• Bilan des contacts

 

2. Prévention

> Prévention primaire :

- Rapports sexuels protégés
– Eviter la toxicomanie IV ou au moins l’échange de séringues

> Risques materno-fœtal du VIH

1. Pas d’altération réciproque au cours de la grossesse :
– Le VIH ne modifie pas le déroulement de la grossesse
– La grossesse ne modifie pas l’évolution du VIH
2. Pas de risque de fœtopathie !
3. Transmission trans-placentaire per-partum plutôt en fin de grossesse
ou
4. Transmission péri-natale par :
– Exposition au sang maternel à l’accouchement
– Voie trans-placentaire à l’accouchement
Risque de 20% en dehors des mesures préventives
Chute à 1% grâce aux mesures préventives

3. Prévention de la transmission materno-fœtale du VIH

Prise en charge multidisciplinaire
– Mise en place d’un TTT anti-rétroviral avant le début de la grossesse pour rendre la charge virale indétectable
– Surveillance de la charge virale (PCR ARN VIH, Ag HBe) et du taux de lymphocytes CD4
– Poursuite du TTT anti-rétroviral au cours de la grossesse
– Accouchement voie basse autorisée si charge virale indétectable
– Eviter tous gestes invasifs au cours de l’accouchement
– Césarienne prohylactique sinon
– TTT anti-rétroviral IV au cours de l’accouchement jusqu’au clampage du cordon
– Allaitement contre-indiqué
– Prise en charge sociale :
• Soutien sociale avec organisation du retour à domicile
• Protection Maternelle et Infantile
– Suivi du nourrisson par une équipe multidisciplinaire spécialisée

 

 

Partie 05 : Listériose

TOUTE FIEVRE CHEZ UNE FEMME ENCEINTE EST UNE LISTERIOSE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

1. Prévention

Education avec informations orales et écrites = Mesures hygiéno-diététiques :
– Eviter de consommer des produits non pasteurisés : charcuterie, pâté, lait, fromage frais, fruits de mer
– Consommer la viande et le poisson bien cuit
– Nettoyer régulièrement le réfrigérateur à la javel
– Respecter les dates limite de consommation

2. Risques materno-fœtaux de la listériose

Transmission hématogène trans-placentaire per-partum
– Chorioamniotite ++
– Avortement spontané fébrile
– Acouchement prématuré fébrile
– MFIU
– Listériose néonatale :

• Méningo-encéphalite
• Bactériémie

3. Prise en charge d’une grossesse fébrile

Devant toute fièvre chez une femme enceinte :
– Hémocultures aéro-anaérobies avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes
– Prélèvement vaginal
– BU ± ECBU
– ATBthérapie PO active sur Listeria monocytogenes sans attendre les résultats :
• Amoxicilline 1g 3x/j PO pendant 1 mois
• ± Gentamicine 3-5mg/kg/j en 1 injection par jour pendant 5j
Information de la patiente du risque d’ototoxicité si Gentamicine
– Recherche d’abcès listériens sur le placenta :
• Macroscopiquement à la délivrance
• + Examen AnaPath du placenta
• + Examen bactériologique des lochies et du placenta
– Prélèvements multiples su nouveau-né à la naissance si Listéria prouvée :
• Hémocultures
• Prélèvement méconial
• Prélèvement gastrique
• Prélèvement cutané
• ± Ponction lombaire

 

 

Partie 06 : Streptocoque B

1. Prévention

- Dépistage systématique de portage du Streptocoque B (= Streptococcus agalactiae) au 8e mois de grossesse = 6e consultation obligatoire = ente 34 et 38 SA :
• Ecouvillonage vaginal + Examen bactériologique

ATBprophylaxie au cours de l’accouchement si :
- Diagnostic de portage lors du dépistage
- ECBU positif à Streptocoque B au cours de la grossesse
- ATCD d’infection materno-fœtale à Streptocoque B
- En l’absence de PV de dépistage :
• Accouchement avant 37 SA
• Durée de RPM > 12h
• T°C maternelle à l’accouchement > 38°C au cours du travail
ATBprophylaxie dès le début du travail :
- Amoxicilline IV 2g puis 1g/4h au cours du travail en l’absence de contre-indication
- Sinon Macrolide : Erythromycine

2. Risques materno-fœtaux d’une infection à Streptocoque B

Transmission hématogène trans-placentaire per-partum
- Chorioamniotite ++
- Avortement spontané fébrile
- Acouchement prématuré fébrile
- MFIU
- Endométrite du post-partum