Objectifs ECN/CNCI :

Prévention des risques fœtaux

- Expliquer les éléments de prévention vis à vis des infections à risque fœtal.

Infections urinaires chez la femme enceinte

 

Plan

Germes

Facteurs favorisant l’infection urinaire au cours de la grossesse

Partie 03 : Bactériurie asymptomatique

Partie 04 : Cystite aiguë gravidique

Partie 05 : Pyélonéphrite aiguë gravidique

 

 

Fiche

 

 

Source AFSSAPS 2008

Partie 01 : Germes

- BGN : Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae
– CGP : Entérocoques, Streptocoque B, Staphylocoque aureus

Partie 02 : Facteurs favorisant l’infection urinaire au cours de la grossesse

- Compression vésicale par l’utérus → Résidu post-mictionnel
– Compression urétérale par l’utérus → Stase urinaire
– Etirement urétéral → Reflux vésico-urétéral
– Augmentation de la progestérone → Hypotonie des voies urinaires
– Augmentation des œstrogènes → Congestion vésicale
– Glycosurie physiologique de la grossesse / Diabète gestationnel
– Alcalinisation des urines
– Pullullation microbienne vulvo-périnéale / Infection cervico-vaginale

Partie 03 : Bactériurie asymptomatique

1. Clinique / Paraclinique

- Asymptomatique par définition
– Dépistage mensuel par BU ± ECBU si + :

• > 10^3 unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries,^notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus
• > 10^5 UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
• > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites (et prostatites chez l’homme)

2. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

ATBthérapie ciblée en fonction des résultats de l’ATBgramme :
– Amoxicilline
– Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent)
– Céfixime
– Nitrofurantoïne
– Pivmecillinam
– Sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf 1er trimestre par prudence)

Durée totale de traitement : 5 jours, sauf nitrofurantoïne (7 jours)

Partie 04 : Cystite aiguë gravidique

Cystite aiguë chez la femme enceinte = Cystite compliquée
→ ECBU systématique

1. Clinique / Paraclinique

Signes fonctionnels urinaires :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Hématurie possible

Signes négatifs éliminant une pyélonéphrite aiguë :
– Absence de fièvre ou de frissons
– Absence de douleur lombaire spontanée ou provoquée
– Absence de syndrome inflammatoire biologique

ECBU :
– Leucocyturie > 10^4/ml
– Bactériurie :

• > 10^3 unités formant colonies (UFC) /ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries,^notamment Proteus spp et Klebsiella spp, et pour S. saprophyticus
• > 10^5 UFC /ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)
• > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites

2. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire :

- ATBthérapie probabiliste, PO, débutée sans attendre les résultats de l’ATBgramme :
• Céfixime
• Nitrofurantoïne

- Relais possible en fonction des résultats de l’antibiogramme :
• Amoxicilline
• Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent)
• Céfixime
• Nitrofurantoïne
• Pivmecillinam
• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf 1er trimestre par prudence)
Durée totale de traitement : 5 jours, sauf nitrofurantoïne (7 jours)

Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement est nécessaire, suivi au minimum d’un ECBU mensuel.

 

Partie 05 : Pyélonéphrite aiguë gravidique

1. Clinique

Signes fonctionnels urinaires :
– Brûlures mictionnelles
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Hématurie possible

Signes positifs évoquant une pyélonéphrite aiguë :
– Fièvre ou de frissons
– Douleur lombaire spontanée ou provoquée
– Syndrome inflammatoire biologique

2. Paraclinique

> Bactériologiques :

- ECBU :
• Leucocyturie > 10^4/ml
• Bactériurie :
▫ > 10^4 UFC /ml pour les pyélonéphrites et prostatites

- Hémocultures aéro-anaérobies avec recherche spécifique de Listeria monocytogenes

> Biologiques :

- NFS/Plaquettes : • Hyperleucocytose > 15000 GB/mm3 (en dessous, physiologique)
– Ionogramme sanguin
– Urée / Créatinémie
– CRP
– Glycémie

> Imagerie :

- Echographie de l’arbre urinaire systématique :
• Dilatation pyélo-calicielles → Pyélonéphrite obstructive ?
• Abcès rénal ?

3. Prise en charge thérapeutique

> Hospitalisation

L’hospitalisation initiale est recommandée.
Chez certaines patientes, essentiellement au 1er ou en début du 2ème trimestre, le traitement ambulatoire est possible, le plus souvent après 24-48 heures de surveillance (Accord professionnel).

Les critères permettant de poursuivre le traitement à domicile sont notamment :
– Grossesse de moins de 24 semaines
– Tolérance d’un traitement par voie orale (absence de nausées ou vomissements)
– Absence de comorbidité associée
– Absence de signes de gravité
– Hyperthermie modérée (inférieure à 38°5)
– Examen obstétrical normal
– Conditions socio-économiques favorables pour un traitement ambulatoire

> TTT médical :

- ATBthérapie probabiliste, active sur E.coli, à bonne pénétration urinaire :
• Céphalosporine de 3ème génération (ceftriaxone, céfotaxime) IV
• + Aminoside : Gentamicine 3-5 mg/kg/j pendant 3j IVL en 1 injection/j si forme sévère
• Informer la patiente du risque d’ototoxicité des aminosides
– Désescalade thérapeutique selon ATBgramme avec relai PO à 48h d’apyrexie :
• Amoxicilline
• Amoxicilline-acide clavulanique (sauf si risque d’accouchement imminent)
• Céfixime
• Sulfaméthoxazole-triméthoprime (sauf 1er trimestre par prudence)

>  TTT symptomatique :

• TTT Antalgique/Antipyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
ECBU de contrôle à 48h
La durée totale de traitement est d’au moins 14 jours
Un ECBU de surveillance 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement est nécessaire, suivi au minimum d’un ECBU mensuel.