item 18 – Grossesse extra-utérine

Objectifs ECN / CNCI :
Grossesse extra-utérine
– Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
– Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge.
 
Plan 
Physiopathologie
Facteurs de risque de GEU
Examen clinique
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique
 
Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie

Nidation ectopique de l’oeuf en-dehors de la cavité utérine
2% des grossesses / an en France
Pronostic vital engagé dans les formes hémorragiques graves = Urgence chirurgicale
1ère cause de mortalité du 1er trimestre

Partie 02 : Facteurs de risque de GEU

- Age maternel élevé
- Tabac
- ATCD de GEU
- ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne
- ATCD d’IST :
   • Salpingite
- Assistance Médicale à la Procréation (Item 30)
  • FIV ?
- Contraception (Item 27) par :
  • Dispositif Intra-Utérin (DIU)
  • Pilule microprogestative
- Endométriose
- Compression tubaire extrinsèque
- Utérus Distilbène

 

Partie 03 : Examen clinique

TOUTE METRORRAGIE CHEZ UNE FEMME EN AGE DE PROCREER EST UNE GEU JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

1. Interrogatoire

Age :
- Age de procréer ?

ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- ATCD de GEU
- ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne
- ATCD Obstétricaux :

   • Date des dernières règles
   • AMP ?
   • Grossesse / Parité

TTT :

- Prise de Distilbène par la mère lors de la grossesse
- Contraception ?
Allergies
Toxiques : Tabac +++ (Quantifier) – OH
Rechercher FDR de GEU
Heure du jeûne
Signes fonctionnels :
- Retard de règles ou anormalité de règles
- Métrorragie ++
- Douleurs pelviennes unilatérales permanentes ou paroxystiques

2. Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C
- Choc hémorragique ?

Inspection :
- Paleur ?

Spéculum :
- Confirmation des métrorragies :
   • Peu abondantes
   • Foncées voire noirâtres

Palpation :
- Palpation abodominale :
   • Douleurs pelviennes unilatérales accentuées à la palpation
   • Signe d’irritation péritonéale :
     ▫ Douleur à la décompression brutale

- Toucher vaginal (TV) :
   • Sensibilité d’un cul-de-sac vaginal
   • Masse latéro-utérine sensible
   • Utérus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse

- Examen des seins :
   • Tendus ? Grossesse ?

 

Partie 04 : Examens paracliniques

1. Dosages quantitatifs de l’hCG sérique

2 dosages répétés à 48h d’intervalle

En cas de GEU :
- Positivité (> 1500 UI/L)
- Elévation insuffisante par rapport au terme que ne le voudrait la grossesse
- Stagnation du taux d’hCG au lieu du doublement de la valeur en 48h

hCG négatif élimine le diagnostic de GEU

2. Echographie pelvienne abdominale et endovaginale

Signes directs :
- Sac gestationnel latéro-utérin
- Hématosalpinx

Signes indirects :
- Vacuité utérine avec utérus gravide
- Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas

3. Bilan biologique pré-opératoire + Cs Anesthésique

- NFS/Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Urée / Créatininémie
- Hémostase : TP/TCA
- Bilan hépatique complet (pré-Méthotrexate)
- Bilan pré-transfusionnel :
• Groupage 2 déterminations
• Rhésus
• RAI

4. Cœlioscopie diagnostique, pronostique et thérapeutique

Voir ‘Prise en Charge thérapeutique’


Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Urgence chirurgicale ! Pronostic vital engagé !

Hospitalisation en urgence en Gynécologie ou en Réanimation selon la gravité

1. Conditionnement

- Repos strict au lit
- 2 VVP de bon calibre
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Remplissage vasculaire si nécessaire
- Transfusion si besoin
- A jeun

2. TTT chirurgical : Cœlioscopie diagnostique, pronostique et thérapeutique

En 1ère intention et en absence de choc hémorragique
Prévenir la patiente du risque de conversion en laparotomie
Prévenir la patiente du risque de salpingectomie

> Diagnostique :

- Confirmation diagnostique

> Pronostique :

- Etat de la trompe lésée
- Lésions associées

> Thérapeutique :

- TTT conservateur en 1ère intention : Salpingotomie
- TTT radical en cas de lésion trop importante : Salpingectomie
- Envoi de la pièce en AnaPath

> Indications du TTT chirurgical :

- Choc hémorragique
- hCG > 5000 UI/L
- Hématosalpinx > 4cm
- Contre-indication au Méthotrexate
- Suivi ambulatoire impossible

3. TTT médical

> Associé au TTT chirurgical

- Vérifier la négativation de l’hCG post-opératoire en cas TTT chirurgical conservateur
- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle si rhésus négatif par injection de Gamma-globulines dans les 72h

> TTT médical ambulatoire : Méthotrexate 1mg/kg IM ou directement dans la trompe (sous écho ou en cœlio)

Indications (Tous les critères doivent être présents)
- GEU asymptomatique ou paucisymptomatique
- hCG < 5000 UI/L
- Hématosalpinx < 4cm
- Absence de contre-indications au Méthotrexate
- Suivi ambulatoire possible chez une patiente compliante

Surveillance de l’hCG sérique tous les 48h jusqu’à négativation
20% d’échec → 2e injection ou TTT chirurgical

Attention : Possible augmentation des douleurs pelviennes pendant les 4 1ers jours → Eliminer une fissuration tubaire

4. Abstention thérapeutique

Indications (Tous les critères doivent être présents)
- Hémodynamique stable
- GEU asypmtomatique
- hCG < 1000 UI/L
- GEU invisible à l’échographie
- Suivi ambulatoire possible chez une patiente compliante

Surveillance de l’hCG sérique tous les 48h jusqu’à négativation
En cas d’augmentation de l’hCG → Hospitalisation + TTT médical ou chirurgical

5. Education

- Prévenir la patiente du risque de :
• Récidive
• Stérilité tubaire
- Arrêt total et définitif du tabac
- Contraception œstroprogestative

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Toujours vérifier la décroissance de l’hCG sérique jusqu’à sa négativation