item 18 – Grossesse extra-utérine
– Diagnostiquer une grossesse extra-utérine.
– Identifier les situations d’urgences et planifier leur prise en charge. Plan Physiopathologie Facteurs de risque de GEU
Examen clinique
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique Fiche
Partie 01 : Physiopathologie
Nidation ectopique de l’oeuf en-dehors de la cavité utérine
2% des grossesses / an en France
Pronostic vital engagé dans les formes hémorragiques graves = Urgence chirurgicale
1ère cause de mortalité du 1er trimestre
Partie 02 : Facteurs de risque de GEU
- Age maternel élevé
- Tabac
- ATCD de GEU
- ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne
- ATCD d’IST :
• Salpingite
- Assistance Médicale à la Procréation (Item 30)
• FIV ?
- Contraception (Item 27) par :
• Dispositif Intra-Utérin (DIU)
• Pilule microprogestative
- Endométriose
- Compression tubaire extrinsèque
- Utérus Distilbène
Partie 03 : Examen clinique
TOUTE METRORRAGIE CHEZ UNE FEMME EN AGE DE PROCREER EST UNE GEU JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !
1. Interrogatoire
Age :
- Age de procréer ?
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- ATCD de GEU
- ATCD de chirurgie tubaire ou pelvienne
- ATCD Obstétricaux :
• Date des dernières règles
• AMP ?
• Grossesse / Parité
TTT :
- Prise de Distilbène par la mère lors de la grossesse
- Contraception ?
Allergies
Toxiques : Tabac +++ (Quantifier) – OH
Rechercher FDR de GEU
Heure du jeûne
Signes fonctionnels :
- Retard de règles ou anormalité de règles
- Métrorragie ++
- Douleurs pelviennes unilatérales permanentes ou paroxystiques
2. Examen physique
Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C
- Choc hémorragique ?
Inspection :
- Paleur ?
Spéculum :
- Confirmation des métrorragies :
• Peu abondantes
• Foncées voire noirâtres
Palpation :
- Palpation abodominale :
• Douleurs pelviennes unilatérales accentuées à la palpation
• Signe d’irritation péritonéale :
▫ Douleur à la décompression brutale
- Toucher vaginal (TV) :
• Sensibilité d’un cul-de-sac vaginal
• Masse latéro-utérine sensible
• Utérus moins volumineux que ne le voudrait le terme de la grossesse
- Examen des seins :
• Tendus ? Grossesse ?
Partie 04 : Examens paracliniques
1. Dosages quantitatifs de l’hCG sérique
2 dosages répétés à 48h d’intervalle
En cas de GEU :
- Positivité (> 1500 UI/L)
- Elévation insuffisante par rapport au terme que ne le voudrait la grossesse
- Stagnation du taux d’hCG au lieu du doublement de la valeur en 48h
hCG négatif élimine le diagnostic de GEU
2. Echographie pelvienne abdominale et endovaginale
Signes directs :
- Sac gestationnel latéro-utérin
- Hématosalpinx
Signes indirects :
- Vacuité utérine avec utérus gravide
- Epanchement dans le cul-de-sac de Douglas
3. Bilan biologique pré-opératoire + Cs Anesthésique
- NFS/Plaquettes
- Ionogramme sanguin
- Urée / Créatininémie
- Hémostase : TP/TCA
- Bilan hépatique complet (pré-Méthotrexate)
- Bilan pré-transfusionnel :
• Groupage 2 déterminations
• Rhésus
• RAI
4. Cœlioscopie diagnostique, pronostique et thérapeutique
Voir ‘Prise en Charge thérapeutique’
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
Urgence chirurgicale ! Pronostic vital engagé !
Hospitalisation en urgence en Gynécologie ou en Réanimation selon la gravité
1. Conditionnement
- Repos strict au lit
- 2 VVP de bon calibre
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Remplissage vasculaire si nécessaire
- Transfusion si besoin
- A jeun
2. TTT chirurgical : Cœlioscopie diagnostique, pronostique et thérapeutique
En 1ère intention et en absence de choc hémorragique
Prévenir la patiente du risque de conversion en laparotomie
Prévenir la patiente du risque de salpingectomie
> Diagnostique :
- Confirmation diagnostique
> Pronostique :
- Etat de la trompe lésée
- Lésions associées
> Thérapeutique :
- TTT conservateur en 1ère intention : Salpingotomie
- TTT radical en cas de lésion trop importante : Salpingectomie
- Envoi de la pièce en AnaPath
> Indications du TTT chirurgical :
- Choc hémorragique
- hCG > 5000 UI/L
- Hématosalpinx > 4cm
- Contre-indication au Méthotrexate
- Suivi ambulatoire impossible
3. TTT médical
> Associé au TTT chirurgical
- Vérifier la négativation de l’hCG post-opératoire en cas TTT chirurgical conservateur
- Prévention de l’allo-immunisation fœto-maternelle si rhésus négatif par injection de Gamma-globulines dans les 72h
> TTT médical ambulatoire : Méthotrexate 1mg/kg IM ou directement dans la trompe (sous écho ou en cœlio)
Indications (Tous les critères doivent être présents)
- GEU asymptomatique ou paucisymptomatique
- hCG < 5000 UI/L
- Hématosalpinx < 4cm
- Absence de contre-indications au Méthotrexate
- Suivi ambulatoire possible chez une patiente compliante
Surveillance de l’hCG sérique tous les 48h jusqu’à négativation
20% d’échec → 2e injection ou TTT chirurgical
Attention : Possible augmentation des douleurs pelviennes pendant les 4 1ers jours → Eliminer une fissuration tubaire
4. Abstention thérapeutique
Indications (Tous les critères doivent être présents)
- Hémodynamique stable
- GEU asypmtomatique
- hCG < 1000 UI/L
- GEU invisible à l’échographie
- Suivi ambulatoire possible chez une patiente compliante
Surveillance de l’hCG sérique tous les 48h jusqu’à négativation
En cas d’augmentation de l’hCG → Hospitalisation + TTT médical ou chirurgical
5. Education
- Prévenir la patiente du risque de :
• Récidive
• Stérilité tubaire
- Arrêt total et définitif du tabac
- Contraception œstroprogestative
6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT
- Toujours vérifier la décroissance de l’hCG sérique jusqu’à sa négativation
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