Objectifs ECN/CNCI :

Principales complications de la grossesse
– Diagnostiquer et connaître les principes de prévention et de prise en charge des principales complications de la grossesse :
– Hémorragie génitale
– Pré-éclampsie
– Menace d’accouchement prématuré
– Diabète gestationnel
– Argumenter les procédures diagnostiques et thérapeutiques devant une fièvre durant la grossesse.

 

Plan

Hémorragie génitale
HTA gravidique / Pré-éclampsie
Menace d’accouchement prématuré
Diabète gestationnel

 

Fiche

 

Partie 01 : Hémorragie génitale

TOUTE HEMORRAGIE GENITALE DU 1er TRIMESTRE EST UNE GEU JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE !

TOUTE METRORRAGIE EN COURS DE GROSSESSE DOIT FAIRE DEMANDER UN GROUPAGE SANGUIN + RHESUS !

LE TOUCHER VAGINAL EST CONTRE-INDIQUE AVANT L’ECHOGRAPHIE EN CAS D’HEMORRAGIE GENITALE DU 3e TRIMESTRE !

 

1. GEU (Item 18)

2. Avortement spontané précoce

Expulsion du fœtus avant 22 SA
Précoce = 1er trimestre
Tardif = 2e trimestre

> Examen clinique

- Métrorragies spontanées ou provoquées d’abondance variable
– Expulsion de l’œuf
– Crampes pelviennes
– Disparition des signes sympathiques de grossesse les jours suivants
– TV indolore avec col ouvert

> Examens paraclinques

- Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale :
• Absence de rythme cardiaque fœtal
• Sac intra-utérin aplati
Si l’activité cardiaque fœtale est encore présente = Menace d’avortement spontané
→ Repos + Surveillance

- Décroissance de l’hCG ou négativation

> Prise en charge thérapeutique

3 possibilités :
– Abstention thérapeutique avant 8 SA
– Explusion médicamenteuse de grossesse arrêtée par prostaglandines : Misoprostol (Hors AMM)
– Aspiration endo-utérine + Curetage + Examen AnaPath

3. Môle hydatiforme

Dégénérescence kystique des villosités choriales + prolifération tumorale du trophoblaste
Risque d’évolution vers le choriocarcinome

> Examen clinique

- Métrorragies répétées ± abondantes
– Signes sympathiques de grossesse exacerbés par hyperproduction hCG
– Spéculum : Sac en cours d’expulsion
– TV : utérus mou anormalemnt volumineux pour le terme, ovaires augmentés de volume et polykystiques

> Examens paraclinques

- Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale :
• Absence d’embryon
• Image intra-utérine caractéristique en tempête de neige
• Ovaires augmentés de volume et polykystiques

- hCG anormalement élevé

> Prise en charge thérapeutique

- Aspiration endo-utérine + Curetage + Examen AnaPath
– Surveillance de la décroissance du taux d’hCG jusqu’à négativation
– Surveillance et contraception efficace pendant 1 an

4. Hématome Rétro-Placentaire (HRP)

Décollement prématuré du placenta
50% de mortalité périnatale materno-fœtale

> Facteurs de risque

- HTA ou pré-éclampsie
– Traumatisme abdominal
– Multiparité
– Age maternel élevé
– Tabac
– Diabète
– Thrombophilie / Anticoagulants circulants

Le pronostic dépend principalement de la taille de l’hématome

> Examen clinique

Diagnostic clinique !
– Contexte hypertensif fréquent
– Douleur hypogastrique en coup de poignard, brutale, intense, permanente
– Diminution des Mouvements Actifs Fœtaux (MAF)
– Métrorragies de sang noir, de faible abondance
– Etat de choc ± marqué
– Hypertonie utérine permanente : utérus dit ‘de bois’
– HU augmentée rapidement ou anormalement par rapport au terme

> Examens paraclinques

AUCUN EXAMEN COMPLEMENTAIRE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE !

- Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale
• Elimination d’un placenta praevia
• Confirmation de l’HRP :
▫ Lentille biconvexe hypo- anéchogène entre le placenta et l’utérus
• Persistance d’une activité cardiaque fœtale

- Electrocardiotocographie externe (ECTE)
• Soufrance fœtale aiguë : Anomalie du rythme cardiaque

- Bilan pré-opératoire :
• NFS/Plaquettes
• TP/TCA : CIVD ?
• Groupage 2e détermination / Rhésus / RAI
• Ionogramme sanguin
• Urée/Créatinémie
• Protéinurie des 24h :
▫ Pré-éclampsie ?
• Bilan hépatique complet
• Uricémie

> Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique materno-fœtale !
– Extraction fœtale en urgence par césarienne
– Réanimation materno-fœtale

5. Placenta praevia (PP)

Implantation anormalement basse du placenta (sur le segment inférieur de l’utérus)

> Facteurs favorisants

- ATCD de placenta praevia
– ATCD de césarienne
– ATCD d’aspiration endo-utérine
– ATCD endométrite
– Multiparité
– Grossesse multiple
– Age maternel avancé
– Fibrome endo-utérin sous-muqueux
– Malformations utérines
– Tabac

> Examen clinique

- Pas de contexte hypertensif
– Métrorragies brutales, rouges, indolores, spontanées ou provoquées, parfois très abondantes
– Utérus mou
– TV CONTRE-INDIQUE AVANT ECHOGRAPHIE !
– Col fermé

> Examens paracliniques

– Echographie obstétricale abdominale et endo-vaginale
Réalisée avant le TV :
• Localise le placenta praevia
• Recherche un HRP
• Vitalité / Présentation fœtale

- Electrocardiotocographie externe (ECTE)
• Soufrance fœtale aiguë : Anomalie du rythme cardiaque ?

> Complications du placenta praevia

Maternelles :

- Métrorragies récidivantes voire cataclysmiques
– Allo-immunisation fœto-maternelle
– Placenta accreta

Fœtales :

- Souffrance fœtale aiguë avec risque de MFIU
– RCIU
– Accouchement prématuré
– Rupture prématurée des membranes
– Présentations dystociques
– Procidence du cordon

> Prise en charge thérapeutique

En l’absence de signes de mauvaise tolérance materno-fœtale et de saignements abondants :

- Hospitalisation en centre de médecine périnatale en fonction du terme
– Attitude expectative avant 34 SA
– Repos strict eu lit / Arrêt des rapports sexuels
– VVP
– Corticothérapie prénatale de maturation pulmonaire avant 34 SA
– Gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif
– Si placenta recouvrant → Césarienne programmée
– Surveillance rapprochée materno-fœtale
– Prévention des complications de décubitus : Bas de contention / Kinésithérapie (Pas d’héparine !)

Si souffrance fœtale aiguë ou hémorragie cataclysmique :

- Extraction fœtale en urgence par césarienne
– Réanimation materno-fœtale

6. Hématome décidual marginal

Décollement d’une portion périphérique du placenta

> Examen clinique

- Métrorragies noirâtres de faible abondance
– Pas de souffrance fœtale aiguë

> Diagnostic échographique

> Prise en charge thérapeutique

- Repos avec surveillance hospitalière

7. Rupture utérine

Survient la plupart du temps au cours du travail sur un utérus cicatriciel

> Examen clinique

- Douleur abdominale brutale et intense au cours du travail
– Métrorragies allant jusqu’au choc hémorragique
– Souffrance fœtale aiguë avec anomalies du rythme cardiaque fœtal

> Prise en charge thérapeutique

- Extraction fœtale en urgence par césarienne de sauvetage
– Réanimation materno-fœtale

8. Hémorragie de Benckiser

Hémorragie fœtale par rupture d’un vaisseau praevia lors de la rupture des membranes

> Examen clinique

- Métrorragies allant jusqu’au choc hémorragique lors de la rupture spontanée ou provoquée des membranes
– Souffrance fœtale aiguë avec anomalies du rythme cardiaque fœtal

> Prise en charge thérapeutique

- Extraction fœtale en urgence par césarienne de sauvetage
– Réanimation materno-fœtale

Partie 02 : HTA gravidique / Pré-éclampsie

(SFAR / CNGOF 2009)

1. Définitions

HTA gravidique (HTG) : PAS > 140mm Hg et/ou PAD > 90mm Hg, survenant après 20 SA et disparaissant avant la fin de la 6ème semaine du post-partum
Pré-éclampsie (PE) : association d’une HTG à une protéinurie (> 0,3 g/24h)
PE Sévère : PE avec au moins l’un des critères suivants :

- HTA sévère (PAS > 160mm Hg et/ou PAD > 110mm Hg)
– Atteinte rénale avec : oligurie ( 135µmol/L, ou protéinurie > 5 g/j
– OAP ou barre épigastrique persistante ou HELLP syndrome
– Eclampsie ou troubles neurologiques rebelles (troubles visuels, ROT polycinétiques, céphalées)
– Thrombopénie
– Hématome Rétro-Placentaire (HRP) ou retentissement fœtal

PE précoce : survenant avant 32 SA
HELLP syndrome : association d’une hémolyse, une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie
Eclampsie : survenue d’une crise convulsive tonico-clonique dans un contexte de pathologie hypertensive de la grossesse
Patientes à risque élevé : Patientes ayant eu au moins un antécédent de PE sévère et précoce

2. Facteurs de risque

- Génétiques :
   • ATCD familiaux de pré-éclampsie
– Immunologiques :
   • Primiparité
   • Période d’exposition au sperme de courte durée :
       ▫ Changement récent de partenaire
       ▫ Donneur de sperme
       ▫ Utilisation prolongée de préservatifs
– ATCD personnels :
   • Age maternel avancé
   • ATCD d’HTA gravidique ou de pré-éclampsie
   • Obésité / Insulino-résistance
   • Pathologie maternelle générale : HTA, thrombophilie, MAI, néphropathie
– Liés à la grossesse :
   • Intervalle long entre 2 grossesses
   • Grossesse multiple
   • Anomalies congénitales ou chromosomiques du fœtus
   • Infection urinaire

3. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Obstétricaux :
   • HTA gravidique
   • RCIU
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac – Drogues

Signes fonctionnels de pré-éclampsie sévère :

- Céphalées
– Phosphènes / Acouphènes
– Douleurs épigastrique en barre
– Nausées / Vomissements
– OMI

> Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, BU, Diurèse, Poids :
– Tension prise au repos, allongé, aux 2 bras, avec un brassard adapté et contrôlée à 4h :
• HTA gravidique = PAs ≥ 140mmHg et/ou PAd ≥ 90mmHg
• Pré-éclampsie = HTA gravidique + Protéinurie > 0,3g/24h ou 2+ à la BU
• Pré-éclampsie sévère si PAs ≥ 160mmHg et/ou PAd ≥ 110mmHg ou Diurèse
– Prise de poids rapide

Inspection :
– Œdèmes

Palpation :
– ROT :
• PE sévère si ROT vifs
– Recherche de mouvements actifs fœtaux

4. Examens paracliniques

Biologiques

- NFS/Plaquettes : Hémolyse ?
– TP/TCA/Fibrinogène : CIVD ?
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë
– Bilan hépatique complet : Cytolyse / Hémolyse ?
– Uricémie : Hyperuricémie ?
– Frottis sanguin : Schizocytes ?
– Haptoglobine : Hémolyse ?
– ECBU
– Protéinurie des 24h : > 0,3g/24h ?
– Groupage / Rhésus / RAI
– Fibronectine plasmatique : En cas d’HTA gravidique seulement

Bilan maternel

- ECG
– FO

Bilan fœtal

- Electrocardiotocographie externe (ECTE)
– Echographie obstétricale :
• Biométries fœtales
• Score de Manning = Vitalité fœtale
• Quantité de liquide amniotique
• Doppler des artères ombilicales et cérébrales

5. Critères de gravité d’une pré-éclampsie

> Cliniques :

- Signes fonctionnels :
• Céphalées
• Phosphènes / Acouphènes
• Douleurs épigastriques en barre
• Nausées / Vomissments

- Signes physiques :
• PAs ≥ 160mmHg et/ou PAd ≥ 110mmHg
• Aggravation brutale des œdèmes : Prise de poids rapide
• Oligurie
• ROT vifs
• OAP
• Fœtaux :
▫ Diminution des MAF
▫ RCIU

> Paracliniques :

- Biologiques :
• Protéinurie > 3,5g/24h
• Hyperuricémie > 360 µmol/L
• Thrombopénie
• Hémolyse
• Cytolyse hépatique

- Echographiques :
• RCIU
• Oligoamnios
• Altération du doppler ombilical ou cérébral

6. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si HTA gravidique non sévère
Transfert materno-fœtal en centre de niveau adapté si HTA sévère ou pré-éclampsie

> Conditionnement

– Repos au lit
– Décubitus latéral G

> TTT étiologique

– Avant 24 SA : Discuter IMG si pré-éclampsie sévère
– Entre 24 et 34 SA :
• Maturation pulmonaire fœtale
• Extraction fœtale en fonction du terme et de la sévérité
– Après 34 SA : Déclenchement au moindre signe de gravité
– Après 36 SA : Déclenchement même en l’absence de signe de gravité

> TTT symptomatique

– En cas d’HTA légère à modérée :
• TTT anti-hypertenseur en monothérapie PO (d’intérêt discuté) : Nicardipine ou Labetolol
• Au 9e mois, discuter un déclenchement artificiel du travail en fonction des conditions obstétricales
– En cas d’HTA sévère ou Pré-éclampsie :
• TTT anti-hypertenseur : Nicardipine IVSE
• Expansion volémique modérée (risque d’OAP) en cas de chute tensionnelle à l’introduction du TTT (Hypovolémie relative)

 

> Mesures associées

– Régime normosodé, riche en calcium et magnésium
– Maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie avant 34 SA
– Prévention de l’éclampsie : Sulfate de magnésium IVSE en cas de pré-éclampsie sévère
– Prévention des complications de décubitus

> Surveillance

Surveillance renforcée en ambulatoire : consultation tous les 10j environ, bilan biologique régulier
– Clinique :
• Constantes : PA, Diurèse, Poids
• Signes de gravité fonctionnels et physiques
– Paraclinique :
• Bilan biologique initial
• ECTE quotidienne
• Echographie obstétricale + Doppler mensuelle en ambulatoire, hebdomadaire en hospitalisation

> Post-partum

– Maintien d’une surveillance étroite : Complications encore possibles 1 semaine après l’accouchement
– Surveillance tensionnelle bi-hebdomadaire et une consultation chez un médecin sont recommandées dans les 2 à 3 premières semaines du post-partum
– Normalisation tensionnelle et la disparition de la protéinurie à la consultation post-natale
– Contre-indication de la bromocriptine en post-partum
– Bilan vasculo-rénal à 3 et 6 mois après l’acouchement :
• Examen AnaPath du placenta
• Bilan de thrombophilie dans certains cas
• PBR si persistance de la protéinurie 6 mois après l’accouchement

7. Prévention secondaire

En cas d’ATCD de pré-éclampsie, il faudra lors des grossesses suivantes débutés un TTT préventif par 100mg/j d’Aspirine avant 20 SA et jusqu’à 35 SA.

 

Partie 03 : Menace d’accouchement prématuré

(CNGOF 2002 / HAS 2010)

1. Définitions

Survient entre 22 et 36 SA révolues et se caractérise par l’association de :
– Modifications cervicales
– Contractions utérines (CU) régulières et douloureuses qui conduiront à l’accouchement prématuré en l’absence d’intervention médicale

2 types :
– Prématurité spontanée
– Prématurité induite : Extraction fœtale par césarienne pour sauvetage materno-fœtal

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Obstétricaux :
• Age gestationnel
• ATCD d’accouchements prématurés ou d’avortements spontanés ou provoqués
– Cardio-vasculaires
Recherche des FDR de prématurité spontanée
TTT / Allergies
Toxiques : OH – Tabac – Drogues
Caractéristiques des contractions :
– Contractions utérines régulières et douloureuses
– Heure de début
– Rupture prématurée des membranes ?

> Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, BU, Dextro, Diurèse, Poids :
– Infection urinaire ?
– Fièvre ?

Inspection :

Spéculum :
– Métrorragies associées ?
– Rupture prématurée des membranes ?

Palpation :
– TV :
• Modifications du col : Ouverture, centrage, ramollissement
– Mesure de la hauteur utérine : Hydramnios ?
– Recherche de mouvements actifs fœtaux

Auscultation :
– Cardiaque : Bilan clinique pré-thérapeutique pour ß2-mimétiques

3. Examens paracliniques

> Biologiques

- NFS/Plaquettes
– CRP : Syndrome inflammatoire biologique ?
– TP/TCA/Fibrinogène : CIVD ?
– Ionogramme sanguin : K+ ?
– Urée/Créatinémie : Insuffisance rénale aiguë
– Glycémie veineuse
– ECBU
– Groupage / Rhésus / RAI
– Fibronectine fœtale dans les sécrétions vaginales
VPN > 90%
– Test à la diamine oxydase : en cas de doute sur une RPM
– Prélèvement cervico-vaginal bactériologique

> Bilan maternel

- ECG
Bilan pré-thérapeutique pour ß2-mimétiques

> Bilan fœtal

- Electrocardiotocographie externe (ECTE)
Confirme les contractions utérines et leur régularité
Apprécie le retentissement fœtal

- Mesure de longueur du col utérin par échographie endo-vaginale
MAP si

- Echographie obstétricale :
• Biométries fœtales
• Score de Manning = Vitalité fœtale
• Quantité de liquide amniotique
• Doppler des artères ombilicales et cérébrales

4. Etiologies

 

5. Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en centre de médecine périnatale adapté au terme :
– Si
– Si 1500g = Niveau IIb
– Si 32-34 SA et > 1500g = Niveau IIa
– Si > 34 SA = Niveau I

> Conditionnement

- Repos couché strict
– VVP

> TTT étiologique

- ATBthérapie ++ adaptée à l’éventuelle infection en cours

> TTT symptomatique

- Tocolyse ++ pendant 48h :
• ß2-mimétiques
• Inhibiteurs calciques
• Antagoniste de l’ocytocine
Temps nécessaire à la maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie

Contre-indication absolue en cas de Chorioamniotite ! β2-mimétiques

 

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique

> TTT préventif

- Corticothérapie prénatale pour maturation pulmonaire fœtale (avant 34 SA) :
• 2 injections IM de Bétaméthasone à 24h d’intervalle
– Prévention de l’allo-immunisation rhésus par Gamma-globulines anti-D dans les 72h si rhésus négatif
– Prévention des complications de décubitus

> Mesures associées

- Rencontre de l’équipe pédiatrique
– Soutien psychologique

> Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

Maternelle :

- ECTE : Réduction des contractions utérines
– Echographie du col : Stabilisation de la longueur du col
– Contrôle des FDR
– Effets secondaires au tocolytique

Fœtale :

- ECTE : RCT
– MAF

Partie 04 : Diabète gestationnel

(CNGOF 2010)

1. Définitions

Etat d’intolérance au glucose découvert au cours de la grossesse

2. Facteurs de risque de diabète gestationnel

- Age maternel > 35 ans
– Surpoids = IMC > 25
– ATCD personnels de diabète gestationnel
– ATCD personnel d’intolérance au glucose ou du glycosurie en dehors de la grossesse
– ATCD familiaux de DNID
– ATCD obstétricaux de macrosomie fœtale
– ATCD obstétricaux de MFIU inexpliquée
– Prise de poids axcessive au cours de la grossesse / Macrosomie fœtale / Hydramnios

3. Dépistage du diabète gestationnel

> Indications

- Présence d’au moins 1 FDR
– Glycosurie au cours de la grossesse

> Procédures

- Glycémie à jeûn au 1er trimestre
– Dépistage mensuelle systématique de glycosurie par BU
– Hyperglycémie provoquée orale (HGPO) entre 24 et 28 SA

2 techniques :
– En 2 temps (Test de O’Sullivan) = ancienne technique :
• Dépistage par dosage Glycémie veineuse 1h après ingestion de 50g de glucose
• Si Glycémie veineuse à H1 > 1,4g/L → Diagnostic par HGPO de 100g de glucose
• Diabète gestationnel = 2 valeurs au-dessus de
▫ T0 ≥ 0,95g/L
▫ T1h ≥ 1,8g/L
▫ T2h ≥ 1,55g/L
▫ T3h ≥ 1,4g/L

- En 1 temps = nouvelle technique recommandée
• HGPO de 75g de glucose
• Glycémie veineuse à T0, T1h et T2h
• Diabète gestationnel = 1 valeur au-dessus de :
▫ T0 ≥ 0,92g/L
▫ T1h ≥ 1,8g/L
▫ T2h ≥ 1,53g/L

4. Prise en charge thérapeutique du diabète gestationnel

Prise en charge précoce et multidisciplinaire

> Objectifs

- Glycémie à jeûn
– Glycémie post-prandiale H+1
– Glycémie post-prandiale H+2

> Mesures hygiéno-diététiques

- Régime normocalorique équilibré : 25-35kcal/kg/j
– Restriction calorique en cas d’obésité : > 1600kcal/j
– 50% G / 30% L / 20% P
– 3 repas/j ± 1 ou 2 collations
– Eviter les grignotages et les sucres rapides
– Activité physique régulière adaptée au terme : 30min 3 à 5x/semaine
– Autocontrôles glycémiques capillaires pluriquotidiens pré- et post-prandiaux (4 à 6x/j)

> Insulinothérapie

En cas d’échec des mesures hygiéno-diététiques après 10j d’autocontrôle glycémique
Schéma d’insulinothérapie adapté aux profils glycémiques
Education de la patiente

Contre-indication des ADO au cours de la grossesse !

> Surveillance clinique et paraclinique de la tolérance et de l’efficacité des TTT

En cas de diabète gestationnel équilibré, surveillance identique à celle d’une grossesse normale.
– Echographie obstétricale supplémentaire proche du terme (36 SA)

En cas de diabète gestationnel mal équilibré :
– Enregistrement du rythme cardiaque fœtal
– Echographie obstétricale supplémentaire proche du terme (36 SA)

En cas de MAP :
– Ne pas utiliser les ß2-mimétiques comme tocolytiques.
– Maturation pulmonaire fœtale par corticothérapie sous couvert d’une surveillance rapprochée ± insulinothérapie

> Accouchement

En raison du risque accru de dystocie des épaules, il est raisonnable de proposer une césarienne en cas de DG lorsque le poids fœtal estimé est > à 4250 ou 4500g.

5. Complications du diabète gestationnel

 

6. Prise en charge post-partum

- Préférer le DIU comme contraception post-partum
– Conseiller l’allaitement maternel
– Risque important de récidive aux grossesses suivantes
– Risque important de développer un Diabète de type 2 (D2) plus tard
– Dépistage de D2 à la consultation post-natale, avant la grossesse suivante ou tous les 3 ans pendant 25 ans :
• Glycémie à jeûn
• HGPO en 1 temps de 75g de glucose
– Poursuivre les mesures hygiéno-diététiques
– Arrêt du tabac
– Education thérapeutique pour les grossesses ultérieures