item 16 – Grossesse normale. Besoins nutritionnels d’une femme enceinte
– Énoncer les règles du suivi (clinique, biologique, échographique) d’une grossesse normale.
– Déterminer lors de la première consultation prénatale les facteurs de risque de complications durant la grossesse qui entraînent une prise en charge spécialisée.
– Expliquer les particularités des besoins nutritionnels d’une femme enceinte. Plan
Diagnostic d’une grossesse
Suivi obstétrical d’une grossesse normale
Besoins nutritionnels d’une femme enceinte Fiche
Partie 01 : Diagnostic d’une grossesse
1. Test urinaire de grossesse
Dès l’apparition des 1ers signes sympathiques de grossesse, il est coutume que certaines femmes réalisent un test de grossesse urinaire.
Ce test non spécifique et non sensible à 100% peut avoir un résultat altéré par des :
- Faux négatifs :
• Restriction hydrique importante (forte densité urinaire)
- Faux positifs :
• Hématurie
• Protéinurie
• TTT : BZD, Neuroleptiques
Il arrive également qu’après un test urinaire de grossesse positif ou un retard de règle, la patiente se rende chez son médecin traitant ou son gynécologue.
Cette consultation n’est pas obligatoire.
2. Examen clinique au début de grossesse
> Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Gynécologiques :
• DDR ?
• Métrorragie / Spotting
– Obstétricaux :
• Grossesse antérieure ?
• Accouchement antérieur ?
• Fausse couche spontanée ?
• IVG ?
Signes sympathiques de grossesse :
- Nausées / Vomissements plutôt matinaux
– Seins augmentés de volume, tendus et sensibles
– Erection des tubercules de Montgomery
– Pollakurie
> Examen physique
Constantes :
T°C, FC, TA, Poids, Taille
- Si suivi de la courbe thermique : Ascension de la T°C pendant au moins 18j après l’ovulation
Inspection :
- Inspection des seins :
• Seins augmentés de volume, tendus et sensibles
• Erection des tubercules de Montgomery
- Inspection gynécologique :
• Examen de la vulve et du périnée :
▫ Vulve turgescente
▫ Cicatrice d’épisiotomie ?
▫ Condylomes ?
▫ Hémorroïdes ?
• Spéculum :
▫ Col violacé
▫ Glaire peu abondante et épaissie
▫ Frottis Cervico-Utérin (FCU) de dépistage si précédent > 3 ans
Palpation :
- Palpation des seins :
• Glande ferme, augmentée de volume
• Seins tendus, sensibles
• Tumeur ?
- Toucher vaginal :
• Taille de l’utérus
• Ramollissement de l’utérus
• Col fermé, long et postérieur
- Palpation abdominale :
• Utérus augmenté de volume
• Ramollissement de l’utérus
Il faut prévoir la 1ère consultation prénatale entre 10 et 15 SA.
La confirmation biologique par le dosage de l’hCG n’est pas obligatoire.
En cas de doute, il n’est pas nécessaire de demander des Béta-hCG (plus coûteux). Le dosage de l’hCG suffit.
Partie 02 : Suivi obstétrical d’une grossesse normale
Au cours d’une grossesse normale, il y a :
– 7 consultations prénatales obligatoires
– 1 consultation postnatale obligatoire
– 3 échographies prénatales obligatoires (12 – 22 – 32 SA)
En absence d’ATCD pathologiques ou d’anomalies au cours de la grossesse, les 7 consultations prénatales pourront également être réalisées par une sage-femme.
1. 1ère consultation (10-15 SA = 3e mois)
> Objectifs :
- Confirmer la grossesse
– Dater son début et le terme théorique
– Evaluer les facteurs de risque
– Prescrire les examens complémentaires obligatoires, recommandés ou utiles
– Informer sur le dépistage de la trisomie 21
– Informer sur l’IVG
– Donner des conseils hygiéno-diététiques
– Proposer un entretien du 4ème mois (pour le dépistage de risques psychosociaux et l’information sur la grossesse)
– Déclarer la grossesse sur un formulaire indiquant la date de début de la gestation
> Confirmation de la grossesse
Réalisation de l’examen clinique à la recherche des signes de grossesse (Voir page précédente)
+ Echographie pelvienne :
– Confirme la grossesse : Présence d’un sac vitellin intra-utérin
– Permet une datation échographique : Mesure de la longueur crânio-caudale (Fiabilité ++)
– Permet à partir de la 6e SA de voir le rythme cardiaque fœtal
> Datation du début et du therme théorique
- Date des Dernières Règles (DDR) → Datation en Semaine d’Aménorrhée (SA)
– Date de début de grossesse = DDR + 14j ou Mesure de la longueur crânio-caudale
– Therme théorique = DDR + 14j + 9 mois
> Evaluation des facteurs de risque
- Age (< 15 ans ou > 35 ans)
– ATCD familiaux :
• Maladies héréditaires (malformations, mucoviscidose, myopathie, hémophilie, retard mental)
• HTA / Diabète / MTEV
- ATCD médicaux : HTA, néphropathie, thrombophilie, infections urinaires, diabète, épilepsie, hépatite B ou C, séropositivité HIV, transfusion, maladie auto-immune
– ATCD gynécologiques : malformation utérine, fibrome, herpès génital
– ATCD obstétricaux :
• Pathologies gravidiques susceptibles de récidiver : FCS, GEU, malformations, HTA gravidique, RCIU, accouchement prématuré, cholostase, diabète gestationnel
• Mode d’accouchement (césarienne ?)
• Poids de naissance et devenir néonatal
• Infections materno-fœtales
- Allergies
– Index de Masse Corporelle (IMC) < 17
– Contexte socio-économique
– Toxiques : Tabac, alcool, toxicomanies
Une aide au sevrage tabagique doit être proposée. Les traitements nicotiniques sont autorisés en cas de nécessité.
> Prescriptions des examens complémentaires
Obligatoires :
- Echographie du 1er trimestre ‘de datation’ :
• Nombre de fœtus
• Vérification de la vitalité fœtale
• Mesure de la longueur crânio-caudale → Calcul de l’âge gestationel
• Mesure de la clarté nuccale
• Dépistage de malformations majeures- Biologiques :
• Groupage sanguin 1ère détermination / Rhésus / RAI
• Sérologies de la rubéole et de la toxoplasmose, sauf si immunité ancienne prouvée
• Sérologie Syphilis : VDRL & TPHA
• BU : Protéinurie / Glycosurie
• Dosage des marqueurs sériques de T21
Facultatifs :
- Biologiques :
• Sérologie VIH 1 et 2 après accord de la patiente
• Sérolgie VHB et VHC
• NFS/Plaquettes
• Electrophorèse de l’Hb chez les patientes d’origine africaines
> Information sur le dépistage de la trisomie 21
Orale et écrite
– Augmentation du risque de T21 avec l’âge de la mère
– 1/1500 à 20 ans
– 1/100 à 40 ans
– Calcul d’un risque combiné à partir :
• Mesure de la clarté nuccale à l’échographie du 1er trimestre
• Dosage de marqueurs sériques : hCG + Alpha-Fœtoprotéine ± Œstriol entre la 11e et 18e SA
• Si risque > 1/250 → Proposition d’une amniocentèse
• Risque de Mort Fœtal In-Utéro (MFIU) ≈ 1%
> Informer sur l’IVG (Item 28)
> Conseils hygiéno-diététiques
- Arrêt total et définitif du tabac et de l’OH (Au moins pendant la grossesse)
– Rapports sexuels sans excès
– Maintient d’une activité physique adaptée au terme
– Eviter l’auto-médication
– Alimentation équilibrée :
• Riche en fibres
• Riche en Ca2+
• Eviter les fromages non pasteurisés et la charcuterie (Listériose)
• Supplémentation orale : Acide folinique jusqu’à la 8e SA
- Education orale et écrite :
• Prévention de la toxoplasmose (en cas de sérologie négative) :
▫ Consommer la viande bien cuite ou après congélation
▫ Laver les fruits et légumes frais
▫ Eviter les chats et leurs excréments
• Prévention du CMV :
▫ Eviter les sécrétions d’enfant en bas âge
> Proposer l’entretien individuel de début de grossesse au 4e mois
> Remplir le formulaire de déclaration de grossesse
Avant la 16e SA
2. 2e consultation (16-20 SA = 4e mois)
- Information sur les modalités de surveillance d’une grossesse normale
– Information sur les conseils hygiéno-diététiques
– Dépistage des facteurs de risques médico-psycho-sociaux
– Favoriser l’identification d’un projet de naissance
– Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Evaluer le terme à partir de la hauteur utérine :
• Entre le 4e et le 7e mois : HU = 4 x le nombre de mois
• A partir du 8e mois : HU = 4 x le nombre de mois – 2
- Récupération du bilan biologique
– Prescrire :
• Sérologie Toxoplasmose mensuelle en cas de négativité
• Echographie ‘morphologique’ du 2e trimestre à 22 SA :
▫ Vitalité fœtale
▫ Dépistage des malformations fœtales
▫ Biométries fœtales
▫ Localisation placentaire
▫ Volume du liquide amniotique
3. 3e consultation (22-24 SA = 4e mois)
- Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Récupération de la 2e échographie
– Récupération du bilan biologique
– Prescrire :
• Sérologie Toxoplasmose mensuelle en cas de négativité
4. 4e consultation (24-28 SA = 6e mois)
- Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Echographie du col utérin si contractions
– Dépistage d’un diabète gestationnel entre la 24e et 28e SA
– Prescrire :
• Examens biologiques obligatoires :
▫ Sérolgie VHB : Ag HBs
▫ NFS
▫ RAI chez la femme R- ou transfusée
• Sérologie Toxoplasmose mensuelle en cas de négativité
- Information sur les cours de préparation à l’accouchement
Remboursés par la CPAM
5. 5e consultation (28-32 SA = 7e mois)
- Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Echographie du col utérin si contractions
– Prescrire :
• Examens biologiques obligatoires :
▫ Groupage 2e détermination / Rhésus / RAI
• Sérologie Toxoplasmose mensuelle en cas de négativité
• Echographie ‘de croissance’ du 3e trimestre à 32 SA :
▫ Vitalité fœtale
▫ Position fœtale
▫ Biométries fœtales :
▫ Macrosomie / RCIU
▫ Localisation placentaire
▫ Quantité de liquide amniotique
▫ Malformations fœtales
- Supplémentation Vitamine D systématique à 28 SA : 1 dose unique 100 000 UI
6. 6e consultation (33-37 SA = 8e mois)
- Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Présentation fœtale
– Echographie du col utérin si contractions
– Prescrire :
• Sérologie Toxoplasmose mensuelle en cas de négativité
• Consultation d’anesthésie
- Prélèvement vaginal pour dépistage du Streptocoque B
– Congés maternités à partir de 35 SA :
• CONGES = 6 lettres = 6 semaines anté-natales
• MATERNITES = 10 lettres = 10 semaines post-natales
• + 14j si grossesse pathologique
• Congé paternité = 11j
7. 7e consultation (38-41 SA = 9e mois)
- Examen clinique maternel et fœtal + BU
– Présentation fœtale
– Echographie du col utérin si contractions
– Information sur les signes d’accouchement
– Prendre RDV d’hospitalisation à partir du jour du terme
8. Consultation post-natale
Obligatoire dans les 8 semaines après l’accouchement
– Examen clinique de la mère :
• Examen de la vulve et du périnée
• Examens des seins
- Prescrire :
• Rééducation abdomino-périnéale
• Contraception
Partie 03 : Besoins nutritionnels d’une femme enceinte
1. Alimentation équilibrée et diversifiée :
- 2000 kcal/j
– Réparti en :
• G = 50%
• P = 20%
• L = 30%
– Riche en fibres et produits laitiers
– Riche en fer ± Supplémentation orale (non systématique)
– Riche en iode ± Supplémentation orale si la patiente vit en région montagneuse
– Riche en Ca2+ (1g/j) ± Supplémentation orale (non systématique)
– Supplémentation Vitamine D systématique à 28 SA : 1 dose unique 100 000 UI
– Supplémentation systématique en Acide folinique à partir de 4 semaines avant la conception jusqu’à 8 semaines après
– Supplémentation en Vitamine K chez les femmes ayant un TTT inducteur enzymatique
Hydratation suffisante : 1,5 – 2L/j → Prévention infections urinaires et colique néphrétique
2. La prise de poids au cours de la grossesse ne doit pas dépasser les 14kg :
- 1kg / mois le 1er trimestre
- 1,5kg / mois le 2e trimestre
- 2kg / mois le 3e trimestre
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