Objectifs ECN/CNCI :

Tumeurs du sein

- Diagnostiquer une tumeur du sein.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan

Généralités

Examen clinique
Examens paracliniques
TNM / Facteurs de mauvais pronostic
Prise en charge thérapeutique
Dépistage
Tumeurs bénignes du sein

 

Fiche

Partie 01 : Généralités

1. Facteurs de risque de cancer du sein

- Terrain : Sexe F / Age 50-75 ans
– Facteurs histologiques :

• Hyperplasies canalaires atypiques
• Adénocarcinome intracanalaire
• Néoplasie intra-lobulaire

- Génétiques :

• ATCD personnel ou familial de cancer du sein ou de l’ovaire
• Mutation génétique BRCA1-BRCA2

- Hormonaux (hyperœstrogénie) :

• Puberté précoce 52 ans
• Nulliparité ou monoparité
• 1ère grossesse > 35 ans
• Absence d’allaitement
• TTT : THS > 5-10 ans, pilule OP
• Obésité
• ATCD de cancer de l’endomètre

- Mode de vie et environnement :

• Alimentation riche en graisse
• Haut niveau socio-économique
• Sédentarité
• ATCD d’irradiation ++

2. Anatomopathologie

> Adénocarcinome canalaire infiltrant

Le plus fréquent
Rranchissement de la membrane basale → Risque de dissémination

> Carcinome intracanalaire in situ

Pas de franchissement de la membrane basale → Pas de risque de dissémination

> Adénocarcinome lobulaire infiltrant

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Cancer du sein
– Cancer de l’ovaire
– Cancer de l’endomètre
– Obstétricaux
Recherche des FDR
Toxiques : OH – Tabac
TTT : Contraception ? / THS ?

Circonstances de découverte :

- Dépistage :

• Auto-palpation :
▫ Tuméfaction mammaire
▫ Adénopathie axillaire
• Palpation mammaire médicale annuelle
• Mammographie

- Anomalies du mamelon :

• Rétraction
• Ecoulement séro-sanglant
• Lésion eczématiforme

- Sein inflammatoire

 

Signes fonctionnels :
– Mastodynie
– AEG
– Douleurs osseuses

2. Examen physique

Schéma daté et signé
Examen bilatéral et comparatif des seins : Debout puis couché, bras pendants puis au dessus de la tête

> Inspection :

«A jour frisant » :
– Asymétrie
– Peau d’orange
– Signes inflammatoires
– Mamelon :
• Rétraction / déviation
• Ecoulement sérosanglant

> Palpation :

Palpation quadrant par quadrant
Signes de malignité : nodule dur, irrégulier, adhérent, indolore
Signe du capiton = adhérence à la peau
Manœuvre de Tillaux = adhérence au m. grand pectoral lors l’adduction contre-résistance du bras
Recherche d’un écoulement mammaire : aspect, spontané ou provoqué, uni ou bilatéral

Recherche d’une extension régionale :
– Recherche d’une ADP axillaire
– Recherche d’un ganglion de Troisier
– Palpation de toutes les aires ganglionnaires

Recherche d’une extension générale :
– Recherche d’un point d’appel respiratoire / osseux / neurologique
– Hépatomégalie nodulaire métastatique

Examen gynécologique complet : spéculum, TV, FCU

> Auscultation :

- Epanchement pleural carcinomateux ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Diagnostic positif

> Mammographie

Bilatérale et comparative
2 incidences : F / Oblique externe
Double lecture par 2 radiologues + classification selon ACR

- Opacité irrégulière, polylobée, stellaire, spiculée, hétérogène du QSE du sein gauche
– Désorganisation de la microarchitecture mammaire
→ Mammographie ACR5 : fortement évocatrice de Carcinome Canalaire Infiltrant du QSE du sein gauche

> Echographie mammaire et des aires axillaires

Bilatérale et comparative : devant toute anomalie clinique ou radiologique
– Nodule hypoéchogène, Densité hétérogène, contours irréguliers
– Cône d’ombre postérieur
– Grand axe vertical
– ADP axillaires > 1cm

> Biopsies mammaires multiples

Avec examen AnaPath et immunohistochimie devant toute mammographie ACR 4 ou 5
– Radiologie interventionnelle (ambulatoire, sous AL, en asepsie stricte) :
• Microbiopsies au pistolet si nodule palpable et individualisé
• Macrobiopsies au mammotome sous contrôle echographique si foyer de microcalcifications
– Biopsie – Exérèse chirurgicale avec examen extemporané AnaPath, après repérage radiologique si lésion non palpable si discordance imagerie / AnaPath
• Recherche l’expression des récepteurs hormonaux et HER 2

2. Bilan d’extension

> ± IRM mammaire

Indications :
– Age
– Discordance clinique
– Femmes à haut risque familial de cancer
– Choix thérapeutique difficile

> Dosage du CA 15.3

Valeur de référence utile pour la surveillance

> Rx Thoras F/P

> Echographie hépatique + Bilan hépatique complet

> Scintigraphie osseuse au Technétium 99

Si points d’appel

> ± TEP scan et TDM cérébral

Si points d’appel

3. Bilan préthérapeutique

> Bilan pré-opératoire

- NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Urée / Créatinémie
– Bilan d’hémostase : TP/TCA/Fibrinogène
– Groupage 1ère détermination / Rhésus / RAI
– Cs d’Anesthésie
– Bilan d’opérabilité

> Bilan pré-thérapeutique

- Cs Cardio : ECG + FEV isotopique (5FU / Epirubicine)
– Echographie pelvienne si Hormonothérapie

4. Consultation d’oncogénétique et conseil génétique avec enquête familiale

Recherche de mutation BRCA1 ou BRCA2, après consentement éclairé écrit, devant :
– ATCD familial : au moins 3 cancers chez des personnes apparentées au 1er et 2e degré
– ATCD familial : au moins 2 cancers chez des personnes apparentées au 1er + au moins 1 des critères suivants :
• Cancer du sein
• Cancer de l’ovaire ou du colon
• Cancer du sein bilatéral d’emblée
• Cancer du sein multifocal
• Plusieurs cas de cancer chez la même personne

 

Partie 04 : Classification TNM et facteurs de mauvais pronostic

1. TNM

 

2. Facteurs de mauvais pronostic

 

 

 Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Prise en charge multidisciplinaire
Après la consultation d’annonce
Discussion et validation de la prise en charge en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire
Réalisation d’un Plan Personnalisé de Soins (PPS)
Arrêt d’un THS ou pilule OP

1. TTT chirurgical curatif

> TTT local = Exérèse complète de la tumeur

+ examen extemporané des marges de résection > 3mm
+ envoi de la pièce opératoire orientée en AnaPath, avec recherche des Récepteurs hormonaux et HER2
– TTT conservateur :
• Tumorectomie si lésion palpable
• Zonectomie après repérage radiologique pré-opératoire par hameçon si lésion non palpable

Parfois chimiothérapie néo-adjuvante pour réduction de la tumeur avant chirurgie dans le but de proposer un TTT conservateur
– TTT radical :
• Mastectomie si lésion > 3cm ou multifocale
Exérèse de la totalité de la glande mammaire + reconstruction mammaire proposée à distance

> TTT régional = Exérèse des ganglions

- Exérèse du Ganglion Sentinelle (GS) si Tumeur
• Repérage du GS par RadioIsotope (Tc la veille) + colorant (bleu per-op)
• Lymphadénectomie sélective du GS « bleu et chaud »
• Examen histologique extemporané ± curage ganglionnaire axillaire homolatéral ssi GS envahi
– Curage ganglionnaire axillaire homolatéral d’emblée si tumeur > 3cm / ADP palpable / GS positif :
• Exérèse de tous les ganglions du creux axillaire
• Examen AnaPath pour stadging pTNM + évaluation du risque métastatique

> Complications chirugicales du curage ganglionnaire

- Per-opératoire : plaie de la v. axillaire / du pédicule du m. grand dorsal
– Précoces : hématome, algodystrophie, paresthésies
– Tardives : lymphœdème ++, enraidissement, infections

2. TTT adjuvants

> Polychimiothérapie néoadjuvante (5FU + Epirubicine ou Anthracyclines + Cyclophosphamide)

Objectif : diminution de la taille de la tumeur
Permet de proposer un TTT chirurgical conservateur au lieu d’un TTT chirurgical radical
Après pose de PAC / AL

> Polychimiothérapie adjuvante (5FU + Epirubicine ou Anthracyclines + Cyclophosphamide)

Si N+ ou présence de facteurs de mauvais pronostic

> Radiothérapie externe adjuvante systématique

Irradiation :
– Mammaire si TTT conservateur
– De la paroi thoracique si TTT radical
– Chaines ganglionnaires homolatérales (creux axillaire si pas de curage (risque ++ lymphœdème) / sus- et sous-claviculaires / mammaires internes)

> Complications de la radiothérapie

- Sclérose cutanée avec télangiectasies / sclérose du m. pectoral
– Œdème, douleur
– Plexite brachiale
– Pneumopathie radique
– Fibrose pulmonaire
– Ostéonécrose radique costale ou claviculaire
– Cardiopathie / Péricardite radique
– Cancer radio-induit

> Hormonothérapie adjuvante

Si tumeur hormonosensible
Pendant 5 ans
– Anti-œstrogènes (Tamoxifène) si femme non ménopausée = hormonothérapie additive
Effets secondaires :
– Flush = bouffées vasomotrices
– MTEV
– Cancer de l’endomètre (effet paradoxal)
– Perturbations du cycle menstruel

- Anti-aromatase périphérique (Anastazole) si femme ménopausée = hormonothérapie suppressive
Effets secondaires :
– Bouffées de chaleur
– Ostéoporose
– Dyslipidémie
– Arthro-myalgies

> Thérapie ciblée

Si tumeur HER2 + : Ac anti HER2 (Traztuzumab)
Effets secondaires : cardiotoxicité

3. Prévention et TTT des complications

> Prévention et TTT du lymphœdème ++ (si curage axillaire)

- Préserver le bras : pas de prélèvement sanguin ni de VVP, pas de prise de la TA, pas de port de charges
– CAT si blessure : désinfection immédiate, cs en urgence si gros bras
– TTT si lymphœdème : kiné précoce avec drainage lymphatique + manchette pour contention

> Prescription de prothèse capillaire (si chimiothérapie)

> Prescription de prothèse mammaire externe puis reconstruction mammaire (si TTT radical)

4. Mesures associées

- RHD si obésité
– ALD (100%) / Associations de patientes
– Soutien psychologique
– Pose de PAC avant chirurgie si chimiothérapie néoadjuvante ou en même temps si facteurs de mauvais pronostic
– Education de la patiente :
• Prévention du lyphœdème
• Apprentissage de l’autopalpation++
– CI à vie de la Pilule œstroprogestative et du THS ++

5. Surveillance rapprochée ++

> Clinique

Consultation 1x/6 mois pendant 5 ans puis 1x/an à vie :
– Examen gynéco + seins
– Etat général
– Tolérance du TTT
– Réinsertion socioprofessionnelle
– Qualité de vie de la patiente

> Paraclinique

- Mammographie ± échographie bilatérale tous les ans à vie ++
– Echographie pelvienne tous les ans si Tamoxifène (dépistage du cancer de l’endomètre)
– Bilan lipidique et ODM si anti-aromatase
– Ca 15.3

 

 Partie 06 : Dépistage

1. Dépistage de masse : Mammographie bilatérale et comparative

Programme national, gratuit PEC à 100%
– Tous les 2 ans
– De 50 à 75 ans, chez toutes les femmes à risque standard de cancer du sein
– 2 incidences par sein : face + oblique externe
– Classement des images en système birads selon ACR
– Double lecture si cliché considéré comme normal, par 2 radiologues différents
Echographie devant toute anomalie clinique ou radiologique

2. Dépistage individualisé

- Palpation par le médecin à chaque examen gynécologique
– Auto-palpation par la patiente 1x/mois
– ± Mammographie sur prescription médicale, si FdR individuels ou lésion suspecte, non remboursé à 100%

3. Dépistage des patientes BRCA1 ou BRCA2

- Clinique mammaire biannuel dès l’âge de 20 ans
– Radiologique mammaire dès l’âge de 30 ans :
• Mammographie
+
• Echographie si seins denses
+
• IMR mammaire
– Mastectomie prophylactique après validation en RCP et temps de réflexion
Bénéfice maximal avant 40 ans
– Echographie pelvienne annuelle dès l’âge de 35 ans
– Annexectomie bilatérale recommandée à partir de 40 ans

Partie 07 : Tumeurs bénignes du sein