Objectifs ECN/CNCI :

Cancer de l’ovaire
– Diagnostiquer une tumeur de l’ovaire.
Anatomopathologie / Facteurs de risque / Facteurs protecteurs

 

Plan
Généralités

Examen clinique
Examens paracliniques
Classifications du cancer de l’ovaire
Prise en charge thérapeutique
Complications des TTT
Surveillance

Facteurs pronostiques

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Anatomopathologie

- Tumeurs épithéliales (75% des cas) :
• Cystadénocarcinome séreux +++
• Cystadénocarcinomemucineux
• Carcinome endométroïde
• Cancer à cellules claires

- Tumeurs germinales :
• Tumeurs germinales séminomateuses
• Tumeurs germinales non séminomateuses

2. Facteurs de risque

- Age > 50 ans
– ATCD personnels ou familiaux de cancer de l’ovaire, du sein, de l’endomètre ou du colon
– ATCD d’irradiation pelvienne
– Syndrome héréditaire à transmission autosomique dominant :

• Syndrome sein-ovaire : BRCA1 et BRCA2
• Syndrome de Lynch
• Syndrome de Li-Fraumani

- Infertilité / Nulliparité
– 1ère grossesse tardive (> 30 ans)

3. Facteurs protecteurs

- Contraception orale
– Multiparité
– Allaitement

 

Partie 02 : Examen clinique (HAS 2010)

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Gynécologiques :

• Age des 1ères règles
• Age de la ménopause
• Date des dernières règles
• Activité sexuelle
• Grossesse / Parité

- Familiaux :

• Cancer de l’utérus
• Cancer de l’ovaire
• Cancer du colon
• Syndrome HNPCC / Lynch

Recherche des FDR de cancer de l’ovaire
TTT :
– THS
– Contraception
Allergies
Profession

Signes fonctionnels :

- Inconfort abdominal
– Augmentation progressive du volume de l’abdomen (masse ou ascite)
– Leucorrhée
– Métrorragies
– Douleurs pelviennes et abdominales
– AEG
– Signes fonctionnels urinaires et rectaux témoins d’un stade avancé
– Dyspnée évocant un épanchement pleural

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, T°C, FR, SpO2, Poids
– Amaigrissement ?

> Inspection :

Gynécologique :
– Spéculum
Seins : Examen bilatéral et comparatif
– Cancer synchrone du sein ?

> Palpation :

- Toucher vaginal (TV) :
• Masse non solidaire de l’utérus

- Toucher rectal (TR) :
• Carcinose péritonéale ?

- Palpation abdominale :
• Hépatomégalie ?
• Ascite

- Palpation de toutes les aires ganglionnaires

> Auscultation :

- Epanchement pleural ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques (HAS 2010)

1. Imagerie

 

> Echographie abdomino-pelvienne adominale et endo-vaginale

- Recherche d’arguments de malignité de la tumeur
– Anomalies annexielles
– Ascite
– Métastases hépatiques
– ADP iliaques

> IRM pelvienne sans et avec injection de Gadolinium

- Caractéristiques de la tumeur
– Extension loco-régionale
– Exploration des aires ganglionnaires lombo-aortiques

> TDM thoraco-abdomino-pelvienne sans et avec injection de PDCI

Bilan d’extension général
– Epanchement pleural ?

> Mammographie bilatérale

Dépistage obligatoire

> Echographie hépatique

Bilan d’extension

2. Biologiques

> Marqueurs tumoraux

- CA-125 systématique
– CA 19-9 et ACE en cas de suspicion de tumeur mucineuse

> Bilan pré-opératoire

- NFS/Plaquettes
– TP/TCA
– Groupage 1ère détermination / Rhésus
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatinémie
– Glycémie à jeûn
– Bilan hépatique complet (Bilan d’extension)
– Albuminémie/Pré-albuminémie

Partie 04 : Classification du cancer de l’ovaire (FIGO 2009)

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (HAS 2010)

Prise en charge globale et multidisciplinaire
Prise de décision en réunion de concertation pluridisciplinaire
Information claire, loyale, appropriée et avec empathie lors d’une consultation spécialisée

1. Stratégies thérapeutiques

> Stade I à IIIb

- TTT chirurgical en 1ère intention :

• Laparotomie xypho-pubienne
• Exploration de la cavité péritonéale
• Cytologie péritonéale pour examen cytologique
• Biopsie tumorale avec Examen AnaPath extemporané
Confirmation AnaPath
• Hystérectomie totale avec annexectomie bilatérale
• Curage ganglionnaire pelvien bilatéral et lombo-aortique
• Appendicectomie
• Omentectomie
• Biopsies péritonéales
• ± Résection tumorale élargie
• Schéma daté et signé
• Pose de PAC

Si la réduction tumorale est incomplète lors de la 1ère intervention, il est possible de réaliser une reprise chirurgicale = chirurgie d’intervalle après 3 cures de chimiothérapie (si réponse).

Possible TTT conservateur avec annexectomie unilatérale chez la femme désirant une grossesse si Stade IA sous couvert d’une stadification péritonéale et ganglionnaire négative avec curetag utérin.
Décision du TTT conservateur en RCP

> Stade IIIc et IV

Si la résection complète ne peut être obtenu d’emblée par la chirurgie :
– Chirurgie d’intervalle après chimiothérapie néo-adjuvante

2. Chimiothérapie : Paclitaxel + Carboplatine

Soit 3 cures néo-adjuvantes / Chirurgie d’intervalle / 3 cures adjuvantes
Soit Chirurgie / 3 cures / Chirurgie d’intervalle
Soit Chirurgie / 6 cures adjuvantes

3. TTT médical associé

- TTT symptomatique
– Soutien psychologique

4. Education thérapeutique

- Comprendre sa maladie, les traitements et leurs effets indésirables éventuels, les précautions à prendre ainsi que la possibilité de participer à un essai thérapeutique
– Participer à la planification du suivi après le traitement
– Faire face à des changements de son mode de vie :
• Activité physique régulière
• Equilibre diététique
• Troubles de la sexualité
– Impliquer son entourage dans la gestion de la maladie, des traitements et des répercussions qui en découlent

5. Mesures sociales

- ALD 30 / 100%
– Associations de malades
– Arrêt de travail / Reclassement professionnel

 

Partie 06 : Complications des TTT (HAS 2010 / SFOG 2010)

1. Complications chirurgicales

- Non spécifiques :
• Hémorragie
• Infection
• Evènements thombo-emboliques
• Lymphocèle
• Lymphœdème

- Spécifiques :
• Blessure vésicale, urétérale, digestive
• Trouble de la sensibilité fémoro-cutané

2. Complications liées à la chimiothérapie

- Hématologiques : Anémie / Neutropénie / Thrombopénie
– Nausées / Vomissements
– Stomatites
– Alopécie
– Otologiques pour les sels de platine

 

Partie 07 : Surveillance (HAS 2010)

Tous les 4 mois pendant 2 ans
Puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Puis tous les ans

1. Examen clinique

- Examen clinique complet
– Examen gynécologique :
• Spéculum
• TV / TR
– Palpation de toutes les aires ganglionnaires
– Palpation abdominale : Hépatomégalie / Ascite

2. Examens paracliniques

> Dosage du CA-125

> Echographie pelvienne abdominale et endo-vaginale

En cas de TTT conservateur

> TDM + IRM pelvienne

En cas de signes d’appel

> TEP scan

En 2e intention avec :
– Elévation isolée du CA-125 et TDM normale
ou
– Récidive d’apparence isolée à la TDM accessible à une chirurgie

Partie 08 : Facteurs pronostiques

- Qualité de la réduction tumorale maximale initiale
– Classification FIGO
– Type histologique
– Grade de le différenciation histologique
– Réponse de la tumeur à la chimiothérapie
– Taux de CA-125 initial et décroissance
– Age et état général de la patiente