Objectifs ECN/ CNCI :

Tumeurs du col utérin

- Diagnostiquer une tumeur du col utérin et du corps utérin.

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Classification FIGO
Prise en charge thérapeutique
Surveillance

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Anatomopathologie des tumeurs du col

> Carcinome épidermoïde = 85 %

A partir de l’épithélium exocervical pavimenteux stratifié non kératinisé

> Adénocarcinome = 10%

A partir de la muqueuse cylindrique endo-cervicale

> Autres = 5%

- Carcinome adéno-squameux
– Sarcome

2. Facteurs de risque du cancer du col de l’utérus

- Infection à HPV de haut risque (16, 18, 31, 33, 35, …)
– Tabac
– 1ers rapports sexuels précoces (
– Partenaires sexuels multiples
– Multiparité (> G5)
– Contraception orale œstroprogestative
– Immunodépression :

• VIH
• Corticothérapie
• Immunosuppresseurs

- Bas niveau socio-économique

 

3. Dépistage des tumeurs du col utérin (HAS 2010)

> Réalisation

Le dépistage vise toutes les femmes de 25 à 65 ans et reste fondé sur 1 frottis cervico-utérin (FCU) tous les 3 ans.

Prélèvement de l’exo- et de l’endo-col au niveau de la zone de jonction par une cytobrosse ou une spatule d’Ayre en dehors des règles et en l’absence d’infection cervico-vaginale après la pose d’un spéculum sans lubrifiant.
Etalement du recueil sur une lame ou en phase liquide
Analyse Cytologique

> Classification des lésions intra-épithéliales du col utérin

 

> Colposcopie

TOUT FCU ANORMAL NECESSITE LA REALISATION D’UNE COLPOSCOPIE !

- A l’aide d’un colposcope
– Visualisation de la totalité de la jonction pavimento-cylindrique
– Examen du col sansa préparation
– Examen du col après application d’acide acétique
– Examen du col après application de lugol
– Biopsies des zones supectes + Examen AnaPath
– Réalisation d’un schéma daté et signé

4. Stratégies thérapeutiques (CNGOF 2007)

Prise en charge des dysplasies cervicales de bas grade (CIN1 ou LSIL)

Prise en charge des dysplasies cervicales de haut grade (CIN1 et CIN2 ou HSIL)

5. Prévention primaire = Vaccination anti-HPV

Vaccin anti-HPV de haut risque (HPV 16 et 18) et de bas risque (6 et 11)
Remboursés par la CPAM pour :
– Jeunes filles de 14 ans
– Jeunes femmes de 15 à 23 ans vierges ou dans la 1ère année d’activité sexuelle

La prévention secondaire par FCU sera débutée à partir de 25 ans même chez les femmes vaccinées.

 

Partie 02 : Examen clinique (HAS 2010)

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– VIH
– Gynéco-obstétricaux :

• Age des 1ères règles
• Date des dernières règles
• Régularité des cycles
• Nombre de grossesse / Parité
• Date du dernier FCV
• Activité sexuelle
• Nombre de partenaires

Recherche FDR
TTT :
– Contraception
Allergies
Profession
Toxiques : OH – Tabac – Autres

Signes fonctionnels :
– AEG : Asthénie, Amaigrissement, Anorexie
– Métrorragies de sang rouge, indolores, spontanées ou provoquées (rapports sexuels)
– Pertes muco-purulentes
– Hydrorrhée
– Douleurs pelviennes
– Dyspareunies
– Signes urinaires et rectaux à un stade avancé

2. Examen physique

> Constantes :

FC, TA, T°C, Poids

> Inspection :

Spéculum :
– Tumeur bourgeonnante, ulcéro-nécrotique, friable, saignant au contact, avec une base indurée
– Biopsies tumorales + Examen AnaPath
– Recherche d’extension vaginale au retrait du spéculum

Sein :
– Examen bilatéral et comparatif

> Palpation :

Recherche d’une extension locale :
– Toucher vaginal (TV) :
• Induration de la lésion
• Sang sur le doigtier

Recherche d’une extension régionale :
– Recherche d’ADP

Recherche d’une extension générale :
– Hépatomégalie nodulaire métastatique
– Palpation de toutes les aires ganglionnaires

Palpation des seins

3. Examen clinique sous AG après confirmation AnaPath

- Touchers pelviens = TV, TR, Toucher bidigital :

• Apprécie le volume tumoral
• Evalue l’extension loco-régionale

- Biopsies multiples + Examen AnaPath
– Suivi par les examens paracliniques sous AG

 

Partie 03 : Examens paracliniques (HAS 2010)

1. Examens paracliniques sous AG

Lors de la même AG que pour l’examen clinique approfondi

> Echographie endo-vaginale et endo-rectale

> Cystoscopie

Si suspicion d’extension à la vessie

> Rectoscopie

Si suspicion d’extension au rectum

> Lymphadénectomies pelviennes et lombo-aortiques par cœlioscopie

Evaluation du statut ganglionnaire

2. Imagerie

> IRM pelvienne sans et avec injection de Gadolinium

Plus performante que l’examen clinique sous AG pour l’évaluation de l’extension locale

> TEP scan

Pour les tumeurs > 4cm

3. Biologiques

> Marqueurs tumoraux

- SCC
Pour les carcinomes épidermoïdes
– ACE
Pour les ADK
– Bilan standard pré-opératoire
Avant les examens clinique et paracliniques sous AG

 

 Partie 04 : Classification FIGO 2009

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique (HAS 2010)

1. Prise en charge multidisciplinaire

Décisions prise en RCP et en accord avec la patiente
Ensemble des décisions consignées dans le Programme Personnalisé de Soins (PPS)
Encourager la participation à des protocoles de recherche
Préserver la qualité de vie
Soutien psychologique de la patiente et de sa famille
Proposer un entretien avec une psychologue
Education thérapeutique :
- TTT mis en place et complications
- Auto-soins
- Prévenir les complications évitables
Coordination des soins par le médecin traitant

2. Indications thérapeutiques selon les stades

> Stade IA1

Diagnostif fait sur l’AnaPath de la conisation
- Surveillance simple si les marges de la conisation sont saines et en l’absence d’embols lymphatique
- Hystérectomie totale simple si les marges ne sont pas saines

> Stade IA2

Diagnostif fait sur l’AnaPath de la conisation
- Surveillance simple si les marges de la conisation sont saines et en l’absence d’embols lymphatique
- Trachélectomie ou Hystérectomie totale simple si les marges ne sont pas saines
- Si embols lymphatiques : Trachélectomie élargie ou Hystérectomie élargie
+
- Lymphadénectomie pelvienne cœlioscopie systématique en IA2

- Chimiothérapie concomitante si envahissement ganglionnaire

> Stade IB1

Pas de TTT standard, différentes options :
- TTT chirurgical :
• Colpo-hystérectomie élargie + Ovariectomie bilatérale + Lymphadénectomie pelvienne
ou
• Trachélectomie élargie + Lymphadénectomie pelvienne
ou
- Curiethérapie pré-opératoire (6 à 8 semaines) + Colpo-hystérectomie élargie
ou
- Radiothérapie externe + Curiethérapie si chirrugie contre-indiquée
+
Radio-chimiothérapie adjuvante si envahissment ganglionnaire ou marges non saines

> Stade IB2 à IVA

- Radio-Chimiothérapie concomitante
+
- Curiethérapie utéro-vaginale
±
- Chirurgie de complément à discuter en RCP

> Stade IVB

- Radio et/ou Chimiothérapie concomitante à discuter en RCP

3. Mesures sociales

- ALD 30 / 100%
- Arrêt de travail / Reclassement professionnel
- Associations de malades

 

Partie 06 : Surveillance (HAS 2010)

Tous les 4 mois pendant 2 ans
Puis tous les 6 mois pendant 3 ans
Puis tous les ans

1. Examen clinique

- Examen clinique complet
- Recherche de complications ou de récidive
- FCU à 6 mois puis à 12 mois puis annuellement
- Frottis du dome vaginal en cas d’hystérectomie

2. Examens paracliniques

- Dosage SCC si carcinome épidermoïde
- IRM annuelle pendant 5 ans si TTT conservateur puis si point d’appel
- TEP-TDM si point d’appel