Objectifs ECN/CNCI :

Infections sexuellement transmissibles : gonococcies, chlamydiose, syphilis
– Diagnostiquer une gonococcie, une chlamydiose, une syphilis.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

Plan
Gonococcie
Chlamydiose
Syphilis
Facteurs de risque / Prévention

Fiche

 

Partie 01 : Gonococcie

1. Caractéristiques

Infection à Neisseria gonorrhoeae

Chez l’homme :
– Urétrite
– Orchi-épididymite
– Prostatite
Chez la femme :
– Cervicite
– Salpingite
Dans les 2 sexes :
– Conjonctivite
– Pharyngite
– Ano-rectite
– Polyarthrite
– Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial :
• Conjonctivite
• Urétrite
• Arthrite

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
– Urologiques ?
– Gynécologiques ?
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Douleurs pelviennes
– Brûlures mictionnelles
– Prurit canalaire
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Arthralgies : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial :
• Conjonctivite
• Urétrite
• Arthrite

Signes fonctionnels génitaux :
– Leucorrhée
– Douleur scrotale irradiant à l’aine
– Signe de Prehn = Soulagement lors de la suspension testiculaire

Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre/Frissons
– AEG
– Nausées/Vomissements

Attention : Fréquemment asymptomatique chez la femme !

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre ?
– BU positive ?

Inspection :
– Urétrite ? = Ecoulement purulent spontané urétral en dehors des mictions
– Cervicite ? = Col inflammatoire + Leucorrhées purulentes
– Orchi-épididymite ? = Scrotum inflammatoire

• Signe de Prehn
• Signe de Chevassu

- Rechercher des signes d’autres IST :

• Chancre
• Condylomes
• Balanite
• Herpès

- Rechercher une anorectite / pharyngite

Palpation :
– Pression du pénis pour provoquer un écoulement purulent
– Palpation abdominale :

• Globe vésical ?
• Douleurs pelviennes ?

- Palpation des bourses :

• Orchi-épididymite ?

- Percussion lombaire :

• Pyélonéphrite aiguë associée ?

- TR : Eliminer une prostatite

3. Examens paracliniques

En Urgence !

> Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels
- Ecouvillonage urétral + grattage urétral avec :
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
- ECBU avec :
• Analyse du 1er jet
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes = Cytologie
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
• PCR Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium
En absence d’écoulement urétral et de prostatite aiguë :
– ECBU après massage prostatique pour rechercher une prostatite chronique
- Prélèvements bactériologiques anaux et pharyngés
Chez les partenaires homosexuels ou les femmes de patients infectés

> Sérologies IST
Du patient et des partenaires sexuels ++
– VIH 1 et 2 après accord des patients
– Sérologie VHB/VHC (Item 88)
– Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL (Item 95)

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire
Repos au lit + Arrêt de travail si Orchi-épididymite ou Salpingite

> Mesures hygiéniques

- Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à la guérison

> Education

- Information sur les IST
– Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
– Diminuer le nombre de partenaires sexuels

> TTT étiologique

- Bi-ATBthérapie probabiliste monodose, bactéricide, active sur le Gonocoque et Chlamydia, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme :
• Ceftriaxone 500mg IVL ou IM en 1x
+
• Azythromycine 1g PO en 1x
– TTT des partenaires sexuels

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique
– Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
Déclaration obligatoire en cas de Gonococcie

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Education / Prévention
– A J3 si les symptômes persistent
– A J7 de façon systématique :
• Vérification de la guérison, avec un contrôle microbiologique de guérison
• Vérification de la prise en charge du ou des partenaires
• Résultats des autres tests de dépistage
– Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

 

Partie 02 : Chlamydiose

1. Caractéristiques

Infection à Chlamydia trachomatis = bactérie intra-cellulaire
Très fréquemment asymptomatique contrairement à Neisseria gonorrhoeae

Chez l’homme :
– Urétrite
– Orchi-épididymite
– Prostatite
Chez la femme :
– Cervicite
– Salpingite
Dans les 2 sexes :
– Conjonctivite
– Pharyngite
– Ano-rectite
– Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis = Péri-hépatite avec adhérences hépato-diaphragmatique en corde de violon
– Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial :
• Conjonctivite
• Urétrite
• Arthrite

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
– Urologiques ?
– Gynécologiques ?
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires ++ :
– Douleurs pelviennes
– Brûlures mictionnelles
– Prurit canalaire
– Pollakiurie
– Urgenturie
– Urines troubles ± hématuriques
– Arthralgies : Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter = Syndrome oculo-urétro-synovial :
• Conjonctivite
• Urétrite
• Arthrite

Signes fonctionnels génitaux :
– Leucorrhée
– Douleur scrotale irradiant à l’aine
– Signe de Prehn = Soulagement lors de la suspension testiculaire

Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre/Frissons
– AEG
– Nausées/Vomissements

Attention : Fréquemment asymptomatique chez la femme !

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre ?
– BU positive ?

Inspection :
– Urétrite ? = Ecoulement purulent spontané urétral en dehors des mictions
– Cervicite ? = Col inflammatoire + Leucorrhées purulentes
– Orchi-épididymite ? = Scrotum inflammatoire
• Signe de Prehn
• Signe de Chevassu
– Rechercher des signes d’autres IST :
• Chancre
• Condylomes
• Balanite
• Herpès
– Rechercher une anorectite / pharyngite

Palpation :
– Pression du pénis pour provoquer un écoulement purulent
– Palpation abdominale :
• Globe vésical ?
• Douleurs pelviennes ?
– Palpation des bourses :
• Orchi-épididymite ?
– Percussion lombaire :
• Pyélonéphrite aiguë associée ?
– TR : Eliminer une prostatite

3. Examens paracliniques

En Urgence !

> Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels
- Ecouvillonage urétral + grattage urétral avec :
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
- ECBU avec :
• Analyse du 1er jet
• Examen direct à la recherche de :
▫ Pyocytes = Cytologie
▫ Gonocoque
▫ Trichomonas vaginalis = Protozoaire flagellé
▫ Chlamydia trachomatis = Intra-cellulaire
• Culture
• ATBgramme
• PCR Chlamydia trachomatis ou Mycoplasma genitalium
En absence d’écoulement urétral et de prostatite aiguë :
– ECBU après massage prostatique pour rechercher une prostatite chronique
- Frottis cervico-utérin + PCR Chlamydia trachomatis
- Prélèvements bactériologiques anaux et pharyngés
Chez les partenaires homosexuels ou les femmes de patients infectés

> Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++
– VIH 1 et 2 après accord des patients
– Sérologie VHB/VHC (Item 88)
– Sérologie Syphilis : TPHA/VDRL (Item 95)

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire
Repos au lit + Arrêt de travail si Orchi-épididymite ou Salpingite

> Mesures hygiéniques

- Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à la guérison

> Education

- Information sur les IST
– Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
– Diminuer le nombre de partenaires sexuels

> TTT étiologique

- Bi-ATBthérapie probabiliste monodose, bactéricide, active sur le Gonocoque et Chlamydia, débutée après les prélèvements bactériologiques sans attendre les réultats et secondairement adaptée à l’ATBgramme :
• Ceftriaxone 500mg IVL ou IM en 1x
+
• Azythromycine 1g PO en 1x
– TTT des partenaires sexuels

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique
– Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
Déclaration obligatoire en cas de Gonococcie

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Education / Prévention
– A J3 si les symptômes persistent
– A J7 de façon systématique :
• Vérification de la guérison, avec un contrôle microbiologique de guérison
• Vérification de la prise en charge du ou des partenaires
• Résultats des autres tests de dépistage
– Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

 

 

Partie 03 : Syphilis

Infection à Treponema pallidum = bactérie spirochète

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– IST ?
– Urologiques ?
– Gynécologiques ?
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Délai probable d’incubation
– Changement récent de partenaire

Recherche de signes fonctionnels chez le(s) partenaire(s) sexuel(s)
Pratiques sexuelles

Signes fonctionnels urinaires associés ?

Signes fonctionnels génitaux :
– Ulcération
– ADP
– Eruption cutanée

Signes fonctionnels infectieux :
– Fièvre
– AEG
– PolyADP
– Arthralgies
– Syndrome méningé parfois

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
– Fièvre ?
– BU positive ?

Syphilis primaire
Incubation en 21j
– Chancre syphilitique :
• Ulcération génitale (ou autre muqueuse) superficielle, indolore, unique, bien limitée, à la surface propre, reposant sur une base indurée
• Régressant spontanément sans cicatrice

 

- Adénopathie satellite inguinale ou cervicale (chancre oro-pharyngé), uni- ou bilatérale, indolore et sans péri-adénite, > 1 cm

Syphilis secondaire
– Manifestations cutanées précoces : Roséole syphilitique :
• Environ 3 mois après le chancre
• Eruption maculeuse rosée
• Du tronc et des racines des membres, épargnant le visage
• Non prurigineuse

 

- Manifestations cutanées tardives = Syphilides :
• Eruption papuleuse érythémateuse ou cuivrée, inflitrée, avec desquamation circulaire
• Du tronc, des extrémités et palmo-plantaire
• Non prurigineuse
• Poussées successives entrecoupées de phase asymptomatique

 

- Manifestations muqueuses : Plaques muqueuses :
• Contagieuses +++

 

- Alopécie temporo-occipitale en petites plaques transitoires

Syphilis tertiaire
– A partir de 2 ans après la syphilis primaire en absence de TTT
– Rarissime dans les pays occidentaux
– Manifestations cutanéo-muqueuses :
• Gomme syphilitique
• Ulcérations chroniques
• Tubercules syphilitiques
– Manifestations neurologiques = Neurosyphilis :
• Neurosyphilis précoce (
▫ Atteinte ophtalmologique : Uvéite antérieure aiguë
▫ Méningite lymphocytaire hyperprotéinorachique
▫ Vascularite cérébrale
• Neurosyphilis tardive (> 1 an) :
▫ Tabès
▫ Paralysie générale
▫ Gommes
▫ Signe d’Argyll-Robertson = Abolition du RPM avec conservation du réflexe d’accomodation-convergence
– Manifestations cardio-vasculaires :
• Aortite
• Anévrysme de l’aorte
• Insuffisance aortique

Chez le VIH +
1 patient sur 2 atteint de syphilis est VIH +
Risque accru de neurosyphilis ++
→ PL avec recherche de VDRL dans le LCR + Examen ophtalmologique au moindre doute

Chez la femme enceinte
Risque de syphilis congénital
– TPHA/VDRL systématique au 3e mois de grossesse

3. Examens paracliniques

> Bactériologiques

Du patient et de ses partenaires sexuels
- Ecouvillonage d’ulcération génitale + Examen bactériologique avec :
• Mise en évidence de T. pallidum au microscope à fond noir
ou
- Ponction ganglionnaire + Examen bactériologique
ou
- Ecouvillonage de lésions cutanéo-muqueuses + Examen bactériologique

> Sérologie Syphilis = TPHA/VDRL/FTA (HAS 2007)

Dans le sang ou le LCR
En cas de négativité précoce, il est conseillé de réaliser une nouvelle fois les tests 15j plus tard.
Dépistage proposé :
– Aux hommes ayant des rapports sexuels non protégés avec des hommes, fellation comprise
– Aux travailleurs du sexe ayant des rapports non protégés (fellation comprise)
– Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec des travailleurs du sexe
– Lors du diagnostic ou en cas d’antécédent de gonococcie, de lymphogranulomatose vénérienne et d’infection à VIH
– Aux personnes ayant des rapports non protégés (fellation comprise) avec plusieurs partenaires par an
– Aux migrants en provenance de pays d’endémie (Afrique, Asie, Europe de l’Est, Amérique du Sud)
– Lors d’une incarcération
– Après un viol

Procédure :

 

FTA-ABS plus précoce (5e jour du chancre) que le TPHA (10e jour du chancre)
VDRL positif à partir du 15e jour du chancre

 

 

> Sérologies IST

Du patient et des partenaires sexuels ++
– VIH 1 et 2 après accord des patients
– Sérologie VHB/VHC (Item 88)

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> Mesures hygiéniques

- Rapports sexuels protégés si nouveau partenaire
– Abstinence sexuelle ou rapports sexuels protégés jusqu’à la guérison

> Education

- Information sur les IST
– Proposer vaccination VHA et VHB aux homosexuels
– Diminuer le nombre de partenaires sexuels

> TTT étiologique

- ATBthérapie active sur Treponema pallidum, IM
• Penicilline G : Benzathine-pénicilline :
▫ Syphilis précoce (
En cas d’allergie : Doxycycline PO pendant 15j
▫ Syphilis tardive (> 1 an) ou tertiaire : 3 injections de 2,4 M UI à 1 semaine d’intervalle
En cas d’allergie : Doxycycline PO pendant 1 mois
▫ Neurosyphilis : Pénicilline G IV pendant 15 à 21j

Attention : Réaction d’Herxheimer-Jarisch en phase précoce de TTT (6 à 8h après l’injection) =
– Fièvre / Frissons
– PolyADP
– Eruption cutanée
– Hypotension artérielle
– Lipothymie / Malaise
Libération toxinique lors de la lyse des tréponèmes
Prévention en cas de syphilis tardive :
– Paracétamol PO ± Corticothérapie PO

> TTT symptomatique

- Discuter trithérapie anti-rétrovirale en cas de risque de VIH
– Désinfection des ulcérations

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

- Education / Prévention
– Arrêt de la contagiosité 48h après le TTT
– Guérison des lésions cutanéo-muqueuses en 15j
– Surveillance de la décroissance du VDRL quantitatif :
• au 3e, 6e, 12e et 24e mois
Négativation du VDRL entre 1 et 2 ans
Le TPHA reste positif (= cicatrice sérologique)
– Bilan IST répété à 1, 2 et 3 mois en cas de perte de vue du partenaire

 

Partie 04 : Facteurs de risque et prévention

1. Facteurs de risque

- ATCD d’IST
- Partenaires sexuels multiples
- Rapports sexuels non protégés
- Activité sexuelle précoce
- Age
- Sexe féminin
- Homosexualité
- Immunodépression
- Bas niveau socio-économique

2. Prévention

- Education / Information sur les IST
- Rapports sexuels protégés
- Accès facilité au dépistage anonyme et gratuit
- Dépistage et TTT des partenaires
- Déclaration obligatoire à l’ARS pour :

• VIH
• VHB symptomatique
• Gonococcie