item 84 – Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétent

Objectifs ECN/CNCI :
Infections à herpès virus de l’enfant et de l’adulte immunocompétents
- Diagnostiquer et traiter une poussée d’herpès cutané et muqueux.
– Diagnostiquer et traiter une varicelle et en connaître les complications.
– Diagnostiquer et traiter un zona dans ses différentes localisations.
– Préciser les complications de la maladie herpétique chez la femme enceinte, le nouveau-né et l’atopique.
 
Plan
Herpès cutané et muqueux
Varicelle
Zona
Complications de l’herpès
 
Fiche

 

Partie 01 : Herpès cutané et muqueux (ANAES 2001)

1. Epidémiologie

- Maladie virale la plus fréquente
– Transmission strictement inter-humaine
– HSV1 : 60% de la population / Transmission orale > oro-génitale (20%) / Surtout au cours des 1ères années de vie
– HSV2 : 20% de la population / Transmission sexuelle / Lors des 1ers rapports (15-25 ans)
– Tout herpès doit faire rechercher les 2 localisations

2. Physiopathologie

Primo-infection : Multiplication au point d’inoculation (8j après le contact infectant), puis diffusion centripète par voie nerveuse jusqu’au ganglion rachidien

Phase de latence : HSV dans ganglion trigéminé (HSV1) ou sacré (HSV2)
→ Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux anti-viraux

Réactivation Virale :
– Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral, sur facteur déclenchant
Touche 20-30% des porteurs d’HSV, surviennent toujours au même endroit chez un même individu
– Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique

3. Facteurs déclenchants d’une récurrence

- Asthénie / Stress / Règles
– Immunodépression : VIH / Diabète / Hémopathie / Corticothérapie
– Infection intercurrente (HSV1 dans PFLA) / Chirurgie / Traumatisme
– Exposition UV / froid

4. Examen clinique

> Lésion élémentaire

- Vésicules se regroupant « en bouquet » sur macule érythémateuse
– Erosions à contours polycycliques ± ulcération
– Douloureuse et œdèmateuse

> Formes d’atteintes herpétiques

Fig 84.1 Infection à herpès : formes d’atteintes herpétiques

5. Examens paracliniques

> Indications :

- Primo-infection (PI) génitale chez la femme
– Terrains particuliers :
• Femme enceinte
• Immunodépression
• Nouveau-né
• Syndrome de Kaposi-Juliusberg

> Modalités :

- Prélèvement local sur lame
- Cytodiagnostic de Tzanck si urgence
Rapide (30 min) mais peu sensible (60%)
Cellules ballonisées, géantes et multinuclées par effet cytopathogène du HSV
- Recherche d’antigène ++ par ELISA ou IFD
Rapide (2-3h) et simple, Se = 90%
- Cultures virales
Examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3J
- Sérologie HSV : 2 prélèvements à 15j d’intervalle
Indication : Suspicion de PI chez la femme enceinte
Signe la PI si négative avec prélèvement positif / FN si PI HSV2 chez femme déjà infectée par HSV1
- PCR HSV dans le LCR
Indication : Suspicion de méningo-encéphalite herpétique
Coût ++

6. Complications herpétiques

> Formes topographique

Herpès oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation
Herpès digital : faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)

> Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique
– Signes généraux : fièvre élevée / AEG marquée
– Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive » : vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose / débute au visage puis extension rapide, rarement viscérale

Fig 84.2 Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Prise en charge thérapeutique :
– Hospitalisation / urgence thérapeutique
– VVP
– TTT Anti-viral : Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO, pour une durée totale de 10-15 jours
– TTT local : Désinfection cutanée

> Herpès de la femme enceinte (HSV 2 ++)

Risque de complications fœtales ++
PI en début de grossesse (Transfert in utero) :
– Fausse couche spontanée tardive
– Embryo-fœtopathie
Si récurrence ou PI en per-partum : risque d’herpès néo-natal
Prise en charge thérapeutique :
– TTT Anti-viral : Aciclovir 200 mg x 5/j PO pendant 10j (PI) ou 5j (récurrence)
– TTT local : Désinfection cutanée
– TTT prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à la naissance si PI pendant la grossesse
– Césarienne : indiquée de façon formelle si lésions au cours du travail / à discuter si PI

> Herpès néo-natal

Contamination per-partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
Examen clinique :
– Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées
– Forme neurologique : méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
– Forme systémique : forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M = 60-80%

Examens paracliniques :
– Confirmation paraclinique : prélèvements
– Chez l’enfant : PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
– Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)

Prise en charge thérapeutique :
Urgence thérapeutique / Hospitalisation en néonatalogie
– TTT Anti-viral : Aciclovir 60 mg/kg en IV :
• Pendant 2 semaines si forme cutanéo-muqueuse
• Pendant 3 semaines si forme systémique ou neurologique
– TTT local : Désinfection cutanée

Surveillance clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous TTT

7. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si forme typique et terrain sain
Hospitalisation si Kaposi-Juliusberg / Herpès néonatal / Immunodépression
Isolement contact avec :
– Immunodépression
– Femme enceinte
– Nourrisson
– Dermatite atopique

> TTT curatif

- TTT Anti-viral : Aciclovir PO 200mg x5/j
– Primo-Infection HSV1 ou HSV2 : pendant 10 jours
– Récurrence HSV2 : Aciclovir PO 200mg x5/j pendant 5 jours
– Récurrence HSV1 : aucun TTT

> TTT symptomatique

- TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
– TTT local : Antiseptique x2/J = bains de bouche / toilette vaginale avec solution moussante
– Alimentation semi-liquide si PI orale / Réhydratation

> TTT préventif

Si > 6 récurrences /an (chez patient non-immunodéprimé) :
– TTT Anti-viral : Valaciclovir 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12 mois

> TTT étiologique : Eviction du facteur déclenchant +++

> Mesures associées

- Soutien psychologique si facteur déclenchant psychogène
– Informer sur l’histoire naturelle de l’infection HSV et éducation du patient
– Evaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes
– Si herpès génital = mesures associées aux IST

8. Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

 

Partie 02 : Varicelle (HCSP 2007)

1. Physiopathologie

Primo-infection à VZV
– Contamination inter-humaine directe : par voie aérienne (salive) ou lésions cutanées
– Contagiosité +++ : dès 2-3j avant l’éruption / persiste tant qu’il y a des croûtes
– Diffusion nerveuse et sanguine
– Immunité post-varicelle

2. Examen clinique

> Interrogatoire

- Terrain : enfant entre 2 et 10 ans / pas d’ATCD de varicelle
– Anamnèse :
• Notion de contage
• Durée d’incubation de 14j
• Phase d’invasion : 1-2j avec fébricule

> Examen physique

Lésions élémentaires :
– Co-existence de lésions d’âges différents
– Vésicules translucides ombiliquées (« goutte de rosée »)
– Maculo-papules érythémateuses très prurigineuses
– Croûtes brunâtres : tombent en ≈ 8J
– Signes associés : Prurit ++
Topographie :
– Généralisée et descendante : débute au cuir chevelu (nuque) et face, puis extension centripète / Respect des paumes et plantes
– Atteinte des muqueuses possible
Evolution : 2 à 3 poussées en 5-10 jours
Guérison spontanée en 10-15 jours

Fig 84.3 Varicelle typique

> Formes particulières

Nouveau-né = éruption diffuse ulcéro-nécrotique / gravité +++

Adulte : tableau plus marqué :
– Fièvre élevée et AEG
– Eruption cutanée profuse
– Rechercher complications = Pneumopathie / Méningite

Varicelle grave hémorragique de l’adulte immunodéprimé :
– Terrain : Hémopathie (Lymphome) / Transplantation ++ / Corticoïdes ou Immunosuppresseurs
– Clinique :
• Signes généraux : syndrome infectieux sévère / AEG
• Eruption nécrotico-hémorragique
• Atteinte viscérale : Méningo-encéphalite / Pneumopathie / Hépatite

Varicelle chronique du sidéen :
– Patient SIDA avec TTT prolongé par aciclovir
– Lésions nodulaires ulcérées ± croûteuses

Femme enceinte :
– Embryofœtopathie (ssi

3. Complications

> Surinfection bactérienne cutanée (par Streptocoque du groupe A ++)

- Impétiginisation +++ : surinfection des lésions de grattage
– Abcès
– Cellulite (dermo-hypodermite)/ Fasciite nécrosante streptococcique

> Pneumonie varicelleuse

Chez l’adulte le plus souvent
Entre J2 et J6 :
– Fièvre élevée
– Toux
– Dyspnée
– Syndrome interstitiel à la Rx Thorax (= pneumopathie atypique)
Evolution en général favorable mais risque de surinfection ou décompensation

> Complications neurologiques

- Cérébellite = Ataxie cérébelleuse aiguë
Enfant 2-4 ans / Régression spontanée sans séquelle à J15
– Méningo-encéphalite varicelleuse

> Syndrome de Reye

Encéphalopathie aiguë + stéatose hépatique
Infection virale + aspirine → CI aspirine pendant phase d’état

4. Examens paracliniques

Aucun si forme typique sur terrain sain
Si varicelle de l’adulte / Immunodépression / femme enceinte
– Prélèvement pour recherche d’Ag par IFD / cultures cellulaires
– Cytodiagnostic de Tzanck sur frottis des lésions
– PCR

5. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si varicelle bénigne de l’enfant ou de l’adulte
Hospitalisation en urgence si forme grave de l’adulte ou immunodépression

> TTT curatif : TTT Anti-viral

- Indications :
• Complications
• Varicelle ulcéro-nécrotique du nourrisson
• Terrain Immunodéprimé / Nouveau-né / Femme enceinte dernière semaine
– Aciclovir IV 8-10j

> TTT symptomatique

- TTT Antiseptique local 2x/j sur lésions : savonnage à la chlorhexidine
– TTT Anti-pyrétique : Paracétamol 60mg/kg/j en 4 prises PO + mesures physiques
– TTT Anti-histaminique : si prurit important

> TTT des complications

- Impétiginisation : ATB PO = Pénicilline M : Oxacilline PO 10 jours
– Dermo-hypodermite nécrosante :

• Hospitalisation en urgence
• BiATBthérapie IV par Penicilline G ou Amoxicilline-Ac.clavulanique + Clindamycine
• TTT chirurgical :
▫ Débridement et excision des tissus nécrosés
▫ Aponévrotomie
• TTT médical : TTT Anti-viral par Aciclovir IV 8-10j

> Mesures associées

- Mesures hygiéno-diététiques :
• Ongles propres et coupés courts
– Education des parents :
• Contre-indication : Aspirine (Reye) et AINS (Surinfection)
• Contre-indication : topiques (pommades / talc..): favorisent la macération
– Prévention de la contamination :
• Eviction scolaire jusqu’à la chute des croûtes
• Eviter tout contact avec Immunodéprimé et femme enceinte
• Vaccination des sujets contact, après établissement du statut sérologique, dans les 72h
▫ Séronégatif en contact avec des immunodéprimés ou personnel de santé
▫ Enfant avec hémopathie + fratrie
▫ Contre-indication chez la femme enceinte (vaccin vivant attenué) → hCG avant
• Annotation du carnet de santé

6. Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des TTT

 

Partie 03 : Zona

1. Physiopathologie

> Récurrence du virus VZV :

réactivation du VZV quiescent dans les ganglions sensitifs d’un n.crânien ou rachidien :
Erruption vésiculeuse + névralgie de localisation métamérique unilatérale
Risque de transmission du VZV au patient n’ayant pas eu la varicelle

> Facteurs de risque

- Age : sujet âgé > 60 ans
Chez sujet jeune → systématiquement rechercher VIH
– Immunodépression : VIH / Hémopathie (LLC) / Immunosuppresseurs
– Pathologie rachidienne : Tumeur / Traumatisme

2. Examen clinique

> Forme typique = zona intercostal de l’adulte : 70%

- Phase pré-éruptive (3-4 jours) :
• Signes généraux : fièvre / céphalées
• Douleurs à type de brûlure ou hyperesthésie unilatérales
– Phase éruptive :
• Lésion élémentaire : Placard érythémateux avec vésicules claires / en bouquet / douloureux
• Evolution : croûtes (J5-15) puis cicatrices (achromique / hypoesthésiques)
• Topographie systématisée +++ unilatérale en hémi-ceinture / radiculaire métamérique

Fig 84.4 Zona intercostal

> Zonas rachidiens non intercostaux :

- Cervicaux (CBH) / Des membres / Sacré

> Zonas des nerfs crâniens :

- Zona ophtalmique : Atteinte du ganglion de Gasser : nerf V (V1 : branche ophtalmique)
• Examen ophtalmo systématique en urgence avec LAF et test à la fluorescéine : mise en jeu du pronostic fonctionnel visuel
• Risque de kératite zostérienne

Fig 84.5 Zona ophtalmique

- Zona auriculaire (géniculé) : Atteinte du ganglion de Wrisberg : nerf VII bis (branche sensitive du facial)
• Eruption dans la zone de Ramsay-Hunt (tympan / CAE / conque)
• + PFP par contiguïté
Zona auriculaire

> Zonas chez le sujet immunodéprimé :

- Zona multi-métamérique extensif avec éruption sévère : bulles ± nécrose / étendues ± généralisée
– Si virémie : risque d’atteinte viscérale (méningo-encéphalite, pneumopathie..)

3. Examens paracliniques

> Diagnostic positif

Forme typique et terrain sain : Aucun !
Chez Immunodéprimé / Grossesse : Cytodiagnostic de Tzanck / IFD

> Evaluation du terrain

- Sérologie VIH systématique devant tout zona avant 50 ans

4. Evolution

Bénigne et sans séquelles sous traitement
Risque de complications en l’absence de TTT
Persistance possible des cicatrices achromatiques et hypoesthésiques

5. Complications

- Impétiginisation = Surinfection bactérienne à Staph aureus / Streptocoque
– Zona nécrotique / hémorragique
– Algies post-zostériennes (APZ) = Douleurs paroxystiques / intolérables / insomniantes / résistantes aux antalgiques
Plus fréquentes si âge élevé (> 50 ans) et zona opthalmique
Peuvent apparaître après un intervalle libre
Rémission spontanée en quelques semaines ou mois
– Complications ophtalmologiques (zona ophtalmique) :
• Précoces : conjonctivite / kératite zostérienne
• Tardives (rares mais graves): iridocyclite / névrite optique / kératite paralytique
– Récidives : rares sauf Immunodépression

6. Prise en charge thérapeutique (SPIL 1998)

TTT ambulatoire si zona intercostal typique sur terrain sain
Hospitalisation si Immunodépression ou zona ophtalmique
Conditionnement
– Isolement contact entre les patients atteints d’un zona et la population n’ayant pas contractée la varicelle

> TTT curatif : TTT Anti-viral

A débuter le plus rapidement possible dans les 72h
– Chez le sujet immunocompétent :
• Zona intercostal bénin : Valaciclovir PO pendant 7 jours 1g x3/j, en prévention des APZ chez patient > 50 ans
• Zona ophtalmique : Valaciclovir PO pendant 7 jours 1g x3/j pour réduire le risque de kératite zostérienne et d’APZ
– Chez le sujet immunodéprimé ou zona sévère :
• Aciclovir 10mg/kg/8h IV en urgence pendant 10 jours, car risque de zona extensif

> TTT symptomatique

- TTT Antalgiques classiques selon EVA
– Désinfection locale : lavage à l’eau et au savon ± antiseptique (chlorhexidine moussante)
– TTT des complications

> TTT des algies post-zostériennes

- TTT préventif (Voir plus haut)
– TTT médical actif sur les douleurs neuropathiques
• TTT Anti-dépresseur tricyclique : Amitryptiline 75mg/j PO
• TTT Anti-épileptique : Gabapentine ou Carbamazépine pour les paroxysmes
– TTT Antalgique classique : Palier OMS
– TTT local : Emplâtres de Xylocaïne

> TTT préventif

Vaccination post-exposition recommandée dans les 3 jours qui suivent l’exposition à un patient avec éruption chez l’adulte (à partir de l’âge de 18 ans) immunocompétent sans antécédent de varicelle.

7. Surveillance clinique et paraclinique (si Aciclovir) de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

 

Partie 04 : Complications de l’herpès (HSV)

1. Formes topographiques

Herpès oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation
Herpès digital : faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)

2. Syndrome de Kaposi Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique
– Signes généraux : fièvre élevée / AEG marquée
– Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive » : vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose / débute au visage puis extension rapide, rarement viscérale
Prise en charge thérapeutique :
– Hospitalisation / urgence thérapeutique
– VVP
– TTT Anti-viral : Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO, pour une durée totale de 10-15 jours
– TTT local : Désinfection cutanée

3. Herpès de la femme enceinte (HSV 2 ++)

Risque de complications fœtales ++
PI en début de grossesse (Transfert in utero) :
– Fausse couche spontanée tardive
– Embryo-fœtopathie
Si récurrence ou PI en per-partum : risque d’herpès néo-natal
Prise en charge thérapeutique :
– TTT Anti-viral : Aciclovir 200 mg x 5/j PO pendant 10j (PI) ou 5j (récurrence)
– TTT local : Désinfection cutanée
– TTT prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à la naissance si PI pendant la grossesse
– Césarienne : indiquée de façon formelle si lésions au cours du travail / à discuter si PI

4. Herpès néo-natal

Contamination per-partum +++ (lors du passage de la filière génitale)
Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial
Examen clinique :
– Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées
– Forme neurologique : méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
– Forme systémique : forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M = 60-80%

Examens paracliniques :
– Confirmation paraclinique : prélèvements
– Chez l’enfant : PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
– Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)

Prise en charge thérapeutique :
– Urgence thérapeutique / Hospitalisation en néonatalogie
– TTT Anti-viral : Aciclovir 60 mg/kg en IV :
• Pendant 2 semaines si forme cutanéo-muqueuse
• Pendant 3 semaines si forme systémique ou neurologique
– TTT local : Désinfection cutanée

Surveillance clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous TTT