Objectifs ECN/CNCI :

Dermatoses faciales : acné, rosacée, dermatite séborrhéique
– Diagnostiquer l’acné, la rosacée, la dermatite séborrhéique.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Acné
Rosacée
Dermatite séborrhéique

 

Fiche

 

Partie 01 : Acné

1. Généralités

Pathologie inflammatoire du follicule pilo-sébacé
Facteurs endogènes :
– Hyperséborrhée : hypersécrétion de sébum, sous contrôle des androgènes
– Hyperkératinisation du canal pilo-sébacé : obstruction et accumulation de sébum = comédons
– Flore microbienne (Propionibacterium Acne) : inflammation des comédons = papulo-pustules

Facteurs exogènes :

- TTT :
• Contraception orale
• Corticoïdes
• Androgènes
• Anti-épileptique : Dépakine
• Anti-tuberculeux : Isoniazide / Rifampicine
• Lithium

- Cosmétiques

- Professionnelles :
• Hydrocarbures
• Huiles minérales

2. Examen clinique

Terrain
– Adolescence
– ATCD familiaux
– Hyperandrogénisme

Anamnèse
Evolution chronique, par poussées

Facteurs favorisants
– Soleil : Amélioration transitoire mais effet rebond à l’arrêt de l’exposition
– TTT et autres facteurs exogènes
– Manipulation des lésions

Examen cutané
Inspection : Corps entier chez un patient dénudé
Lésions élémentaires :
– Rétentionnelles : comédons (points noirs) / microkystes (points blancs)
– Inflammatoires : papulo-pustules (superficielles 5mm)
– Cicatricielles : atrophiques ou hypertrophiques / pigmentées

 

 

Topographie :
– Visage ++ : Front / Nez / Pourtour buccal
– Tronc supérieur : Thorax antérieur et haut du dos

Lésions associées : hyperséborrhée (peau d’aspect gras et luisant, pores dilatées)

3. Formes cliniques

> Formes classiques modérées

- Acné rétentionnelle
– Acné papulo-pustuleuse
– Acné mixte juvénile = Acné Vulgaire
Association des 2 types de lésions

> Formes sévères

- Acné Nodulaire :
• Homme jeune
• Lésions profondes : macrokystes, nodules inflammatoires, abcès, fistules
• Atteinte diffuse : Visage / Tronc / Nuque
• Evolution cicatricielle
• Résistance au TTT
- Acné Fulminans (Complication d’un TTT par isotrétinoïde si augmentation posologique trop rapide) :
• Nodules inflammatoires et suppurés, évoluant vers des ulcérations nécrotiques
• AEG / Fièvre / Myalgies / Arthralgies
• TTT par corticothérapie PO en urgence, puis relai Isotrétinoïne

> Acné tardif

- Femme de 30-40 ans
– Acné monomorphe : lésions papuleuses inflammatoires
– Résistance au TTT
– Recherche une hyperandrogénie (tumeur surrénale, Cushing, bloc enzymatique, SOPK) :
• Hirsutisme
• Dysménorrhée
• Alopécie
• Modification de la voix
– Dosage des Androgènes plasmatiques = Testostérone / SDHEA / Delta-4-Androstenedione

> Acné secondaire

- Age avancé
– Evolution rapide
– Localisation inhabituelle
– Lésions inflammatoires
Rechercher des facteurs exogènes

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

 

 

Fig 232.2 Prise en charge thérapeutique de l’acné

> Mesures associées

Mesures hygiéno-diététiques ‘ACNE’ :
– Alimentation : pas de régime alimentaire particulier
– Cosmétiques et hygiène cutanée :
• Toilette quotidienne sans savon
• Hydrater par crème émolliente
• Eviter cosmétiques et topiques irritants
• Ne pas appliquer d’antiseptiques
– NE PAS excorier / traumatiser / presser les lésions
– Eviter exposition solaire : effet rebond / Photosensibilité / Augmente l’effet irritant des TTT

> Education / Information

- TTT d’efficacité lente (2-3 mois) / Nécessité d’observance
– Effets secondaires des TTT
– Evolution sous TTT :

• Amélioration durable, maintenue sous TTT local
• Rechute rapide / Résistance au TTT
▫ Mauvaise observance
▫ Persistance de facteurs favorisants
▫ Hyperandrogénie

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

 

Partie 02 : Rosacée

Dermatose inflammatoire du visage, associant une composante :
– Inflammatoire (Rôle de D.Follicularum = acarien)
– Vasculaire (Troubles de la micro-vascularisation cutanée faciale)
Helicobacter pylori pourrait avoir un rôle dans la physiopathologie

1. Examen clinique

> Terrain

- F > H
– 40-50 ans
– Peau claire
– Parfois secondaire à l’utilisation de dermocorticoïdes sur le visage (rosacée cortisonée)

> Examen cutané

Inspection : Corps entier chez un patient dénudé
Stade I : Bouffées vasomotrices :
– Erythrose avec sensation de chaleur du visage, par poussées
– Facteurs déclenchants :
• Changements de température
• Stress et émotion
• Aliments épicés et OH

Stade II : Couperose = Rosacée érythémato-télangiectasique :
– Erythrose Faciale
– Télangiectasies des joues et du nez

Stade III : Phase d’état papulo-pustuleuse :
– Poussées de papulo-pustules inflammatoires, sur érythème télangiectasique
– Pas de comédons / Pas de cicatrices
– ± Gêne oculaire : Sécheresse / Picotement / Hyperhémie conjonctivale

Stade IV : Elephantiasis Facial :
– Seulement chez l’homme
– Rhinophema (nez augmenté de volume, rouge, avec orifices folliculaires dilatés

 

Topographie :
– Visage ++ : Menton / Nez / Pommettes

3. Complications

Ophtalmologiques
– Blépharite
– Conjonctivite
– Kératite
→ Examen ophtalmologique

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire
TTT spécifique
Stade I : Eviction des facteurs déclenchants
Stade II : Destruction par laser ou électrocoagulation
Stade III :
– Métronidazole topique 2 applications/j pendant 3 mois, puis TTT d’entretien, en 1ère intention
– Association avec ATB PO : Doxycycline pendant 3 mois en TTT d’attaque, pour formes diffuses
– Metronidazole PO ou Isotretinoïne PO, en 2ème intention
Stade IV : Dermabrasion par laser CO2 ± TTT chirurgical

Mesures associées
Mesures hygiéno-diététiques :
– Eviter les facteurs déclenchants
– Eviter topiques gras
– Contre-indications aux dermocorticoïdes

Education / Information
– Maladie chronique / TTT suspensif seulement
– Effets secondaires des TTT
– TTT des complications oculaires

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

 

Partie 03 : Dermatite séborrhéique

Prolifération d’une levure (Malassezia Furfur) dans les zones séborrhéiques
Bénigne et fréquente

1. Examen clinique

> Terrain

– H > F
– 18-40 ans

> Facteurs favorisants

– Contexte : Stress / Fatigue / Hospitalisation
– Immunodépression : VIH / Cancers / OH
– Neuro-psychiatriques : Parkinson / Neuroleptiques

> Examen cutané

Inspection : Corps entier chez un patient dénudé
Lésion élémentaire :
– Plaques érythémato-squameuses avec squames grasses, non adhérentes, mal limitées

Topographie :
– Visage : Sillons nasogéniens / Lisière du cuir chevelu / Sourcils / Menton
– Cuir Chevelu : Aspect de pellicules
– Tronc : Plaques annulaires / Zones pileuses médiothoraciques

Signes associés :
– Prurit / Inconfort / Picotement

 

 

2. Examen paraclinique

Biologique
– Sérologie VIH après accord du patient
Si forme profuse

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT spécifique

TTT local :
– TTT Anti-fongique : Ketoconazole en TTT d’attaque pendant 2-4 semaines
– Puis TTT d’entretien : crème sur le visage, gel moussant, shampooing
– ± Dermocorticoïde classes 2 ou 3 quelques jours, si lésions inflammatoires

> Mesures associées

– Soutien psychologique

> Education / Information

– Maladie chronique / Evoluant par poussée
– Amélioration pendant l’été
– Eviter les facteurs déclenchants

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements