Objectifs ECN/CNCI :

Œdème de Quincke et anaphylaxie
– Diagnostiquer un œdème de Quincke et une anaphylaxie.
– Prise en charge immédiate (P).

 

Plan
Physiopathologie
Examen clinique
Examens paracliniques
Etiologies
Prise en charge thérapeutique

 

Fiche

 

Partie 01 : Physiopathologie

1. Anaphylaxie

Manifestations graves de l’hypersensibilité immédiate (type 1)
– Phase de sensibilisation (« contact préparant ») = 1er contact avec l’Ag
Les lymphocytes B synthétisent des IgE → les IgE se fixent sur les PNB et mastocytes tissulaires
– Phase effectrice (« contact déclenchant ») = 2e contact avec l’Ag (maintenant allergène)
Ces allergènes se fixent sur les IgE → Dégranulation des PNB et mastocytes = libération d’histamine, LT, PG, PAF..
→ Stimulation des R-H1 par histamine
→ Bronchoconsctriction / Vasodilatation / Extravasation

 

 

2. Choc anaphylactique (Item 200)

Choc distributif/hypovolémique : Vasodilatation périphérique + extravasation
– Phase compensatrice (choc chaud hyperkinétique) : Tachycardie / PA maintenue
– Phase d’épuisement (choc froid hypokinétique) : Collapsus / chute du débit cardiaque / ACR

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– Episode antérieur ?
– Atopie
TTT :
– Introduction récente d’un TTT +++
Allergie ++
Circonstances d’apparition :
– Brutale
– Facteur déclenchant ?

Signes fonctionnels associés :
– Prodromes :
• Flush cutané
• Rhinorrhée
• Céphalées
• Dysesthésies / Prurit

2. Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C
– Choc anaphylactique ? (Item 200)

Atteinte cutanéo-muqueuse :
– Urticaire : Papules érythémato-oedémateuses prurigineuses fugaces
– Œdème de Quincke :
• Tuméfaction hypodermique non prurigineuse avec tension
• Œdème des lèvres ou de la langue
– Flush et rash cutané / Prurit

Atteinte respiratoire :
– Œdème laryngé : à évoquer devant toute dyspnée inspiratoire +++
– Bronchospasme : Dyspnée / Wheezing ± Crise d’asthme

Atteinte cardio-circulatoire :
– HypoTA ± collapsus (PAs
– Signes de choc : tachycardie / collapsus / oligurie / pas de marbrures !

Atteinte neurologique :
– Troubles de la conscience / Coma
– Convulsion

Atteinte digestive :
– Douleurs abdominales
– Nausée / Vomissements
– Diarrhée

3. Critères diagnostiques

Anaphylaxie probable si :
– Début brutal : quelques minutes à quelques heures après contact allergisant
– Avec prodromes cutanés et/ou muqueux : urticaire généralisée / prurit / flush / œdème
– et ≥ 1 des signes suivants :
• Atteinte respiratoire : Dyspnée / Bronchospasme / Wheezing / Stridor
• Atteinte cardio-circulatoire : Baisse de la PA / Collapsus / Syncope

 

Partie 03 : Examens paracliniques

Diagnostic clinique !!

1. Retentissement : Bilan Choc

- NFS/Plaquettes
– Ionogramme sanguin
– Urée/Créatininémie : IRA ?
– Bilan hépatique complet : Cytolyse ? / Cholestase ? (Foie de choc)
– GDS / Lactates : Acidose métabolique et hyperlactatémie ?
– Bilan hémostase complet : CIVD ?
– CPK : Rhabdomyolyse ?
– ECG / Troponine
– Rx Thorax F : OAP cardiogénique ou SDRA

2. Bilan étiologique = Enquête allergologique

> Bilan allergologique immédiat

Confirmation à posteriori du diagnostic d’anaphylaxie :
– Tryptase sérique +++ : libération par les PN basophiles
– Histamine plasmatique : peu d’intérêt sauf si dans les 5 min / disparait en 1h
– IgE spécifiques : Venins / Pénicilline / Latex-Curare-Thiopental si post-anesthésie

> Bilan allergologique au décours (pas avant 1 mois après l’évènement)

- Interrogatoire : base de tout bilan allergologique
– Tests cutanés : Prick tests
– Dosage des IgE spécifiques : RAST si tests cutanés négatifs

En cas d’œdème de Quincke sans urticaire : Evoquer un œdème angio-neurotique héréditaire
→ Dosage de l’inhibiteur de la C1-estérase (↓)

 

 

Partie 04 : Etiologies

1. Médicamenteuses (50%)

- Béta-lactamine ++
– Curare = Succinylcholine ++
– AINS
– Produits de contraste iodés
– Sulfamides

2. Alimentaires (25%)

- Arachides
– Crustacés
– Lait
– Sésame
– Œufs
– Fraise / kiwi / Banane..

3. Venins (20%)

- Hyménoptères (abeilles, bourdons, guêpes)

4. Latex

- Gants chirurgicaux ++
– Ballons de baudruche

5. Colle du sparadrap

6. Idiopathique (10 à 20% des cas)

 

 

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

Hospitalisation en urgence en soins intensifs ou réanimation

1. Conditionnement

- Lit strict / Décubitus dorsal / surélever les jambes à 90°
– Monitoring et scope cardio-tensionnel
– Pose de 2 VVP de bon calibre ou 1 VVC + KT artériel (si Choc)
– Liberté des VAS / Oxygénothérapie pour SpO2 ≥ 95% au masque haute concentration ± IOT
– Arrêt immédiat de tous les TTT en cours non vitaux / Eviction des allergènes ++

 

2. TTT du choc anaphylactique

Stabilisation hémodynamique : Objectif PAM ≥ 65mmHg
– Expansion volémique : Cristalloïdes (NaCl) haut débit 500ml/15min (Pas de colloïdes : allergéniques), avec surveillance PA et OAP
- Adrénaline selon le grade de l’anaphylaxie / si pas de VVP → Voie IM :
• Grade I : pas d’adrénaline
• Grade II : 0,01mg /2min
• Grade III (Choc) : bolus 0.1mg/2min IVD = 0,5mg IM = 1mg SC à répéter toutes les 5-10 min jusqu’à stabilisation hémodynamique
• Grade IV (ACR): bolus 1mg/ 3-5 min en IVD puis en focntion du rythme cardiaque
- Glucagon IV 1mg toutes les 5 min si Adrénaline inefficace (Antidote des Béta-bloquants) : effet inotrope non médié par les récepteurs β

3. TTT symptomatique

- Corticothérapie : Prednisone 1mg/kg PO (ou Méthylprednisolone en IV), à poursuivre 5j
– TTT Anti-histaminiques : Polaramine IV
– Béta2-mimétique : Salbutamol 5mg/20min en nébulisation ± IV si échec, si bronchospasme

4. PEC étiologique : bilan allergologique

- Prélèvement d’un bilan allergologique :
• Dosage des taux sanguins de tryptase et Histamine, IgE spécifiques
– Consultation en allergologie à distance (1 mois au moins)

5. Mesures associées

- Mesures hygiéno-diététiques :
• CI à vie du médicament ou allergène incriminé
• Liste de médicaments ou aliments interdits
– Signes d’alerte et CAT : modalités d’injection de l’adrénaline
– Prévenir la pharmacovigilance si étiologie iatrogène
– Education thérapeutique du patient et de l’entourage
– Carte avec coordonnées du Médecin traitant
– Trousse (kit) d’urgence : adrénaline auto-injectable en seringue toujours sur soi

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

> Examen clinique

Les signes cliniques d’anaphylaxie peuvent réapparaitre dans les 24h suivant l’accident initial.
– Hémodynamique : Scope ECG sous adrénaline / PA / FC / Diurèse / Conscience
– Respiratoire : FR / SpO2 / Auscultation pulmonaire : Bronchospasme ?
– Cutanéo-muqueuse : Urticaire / Prurit / Œdème du visage et des parties molles du cou / Œdème laryngé
– Digestifs : Diarrhée

> Examens paracliniques

- Bilan choc