Objectifs ECN / CNCI :

Infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines)
– Diagnostiquer une infection aiguë des parties molles (abcès, panaris, phlegmon des gaines).
– Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan
Plaie de la main
Panaris
Phlegmon des gaines des fléchisseurs

Fiche

 

Partie 01 : Plaie de la main

1. Contexte

- Traumatisme accidentel
– Accident de travail ++

2. Examen Clinique

> Interrogatoire

Age
Mécanisme : Coupure, Ecrasement, Explosion
Profession – Accident de Travail ?
Main dominante
Statut vaccinal contre le tétanos
Heure de survenue, Heure de jeûne
ATCD médico-chirurgicaux / Allergies
TTT

> Examen physique

Inspection :
Aspect de la plaie : Nette, Perte de substance, Sale, Punctiforme
Examen doigt par doigt
Recherche de complications immédiates :
– Ostéo-articulaires : Plaie articulaire, Déformation
– Nerveuses : Test sensibilité épicritique sur chaque hémipulpe de doigt = Nerf collatéral

Test sensibilité des 3 nerfs principaux :

 

 

Test motricité des 3 nerfs principaux :

• Médian : Flexion des doigts
• Radial : Extension du poignet
• Ulnaire : Ecartement des doigts ou flexion ulnaire du carpe
– Tendineuses :
• Extenseur commun : Extension métacarpo-phalangienne
• Bandelette médiane : Doigt en ‘boutonnière’ :
▫ Hyperextension de l’IPD
▫ Perte extension de l’IPP
• Bandelette terminale : Doigt en ‘maillet’ : Perte extension IPD
• Fléchisseur commun superficiel : Perte flexion des IPP
• Fléchisseur commun profond : Perte flexion des IPD
– Vasculaires :
• Inspection : coloration
• Palpation : temps de recoloration

 

!! Face palmaire : Risque de lésion de l’artère radiale ou ulnaire !!

3. Examens Paracliniques

> Imagerie :

- Rx standards Main + Doigt(s) G ou D F/P
– Recherche de fracture et de corps étranger

> Biologique :

Bilan pré-opératoire : NFS/Plaquettes, TP/TCA +/- INR, Iono, Urée, Créat

4. PEC thérapeutique

> Pré-hospitalière :

Manœuvre de compression directe / VVP /
Conservation du segment amputé dans un sac fermé, lui-même dans de la glace

> Hospitalière :

- Hospitalisation en urgence : Toutes les plaies de la main doivent être explorées au bloc
– 2 VVP si hémorragie importante
– Retrait des bagues et bracelets
– Appel Chirurgien orthopédiste et Anesthésiste
– Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
– Transfert au bloc opératoire pour exploration sous AG ou ALR
• Recherche de corps étranger
• Recherche et suture de lésions des structures nobles : nerf, artère, tendon
• Ostéosynthèse d’une éventuelle fracture
• Débridement de la plaie/Parage/Lavage/Suture
• Immobilisation protectrice si suture d’éléments nobles 4 à 6 semaines
– TTT symptomatique :
• Antibiothérapie probabiliste, à bonne pénétration cutanée, actif contre le staphylocoque doré et les BG négatif type Amox-Ac Clavulanique pendant 5j si plaie souillée, délai prolongé de prise en charge ou plaie articulaire
• TTT antalgiques : Palier OMS
• Rééducation précoce
– Mesures sociales :
• Déclaration d’accident de travail si nécessaire
• Arrêt de travail si profession alimentaire
• Certificat Initial Descriptif
• Education : Prévention des récidives
• Infirmières à domicile pour pansements et ablation des points à 10j

5. Surveillance clinique et biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement

 

Partie 02 : Panaris

1. Physiopathologie

Infection aigue des parties molles du doigt suite à une inoculation septique directe
Germes : Staphylocoque doré = 70%, Streptocoque A = 20%, BG négatif = 10%

2. Contexte

- Toxicomane
– Travailleur manuel
– Manucure

3. Examen Clinique

Le diagnostic est clinique !

> Interrogatoire

Age
Mécanisme : Porte d’entrée
Profession
Main dominante
Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
Signes fonctionnels : Douleur pulsatile, insomniante

> Examen physique

Constantes : Fièvre ?

Inspection :
– Recherche d’une porte d’entrée
– Examen des doigts : Aspect inflammatoire : Œdème, rouge, chaud, présence de pus
– Recherche de complications précoces :
• Phlegmon des gaines
• Ostéite / Arthrite

Evolution temporelle en 3 stades :
– Stade d’inoculation : Fréquemment asymptomatique ou douleur à l’inoculation
– Stade phlegmasique : Apyrexie, Inflammation locale
– Stade collecté : Fièvre possible, Douleur intense, pulsatile, insomniante, Tuméfaction avec pus parfois visible

4. Examens paracliniques

Seulement à partir du stade collecté
Imagerie : Rx standards Main F/P + Doigt F/P : Recherche d’ostéite ou arthrite
Biologique :
– Bilan inflammatoire et pré-opératoire :
• NFS/plaquettes, CRP/VS,
• Iono, urée, créat, TP/TCA
– Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme

4. PEC thérapeutique

> Stade d’inoculation :

Désinfection + pansement

> Stade phlegmasique :

- TTT ambulatoire
– TTT de la porte d’entrée
– Prévention anti-tétanique si nécessaire
– ATBthérapie probabiliste, après prélèvements bactériologiques, anti-staphylococcique, à bonne pénétration cutanée type Pénicilline M = Oxacilline en l’absence d’allergie
– TTT symptomatique :
• TTT antalgique non AINS
• Bains antiseptiques pluriquotidiens
– Mesures sociales :
• Arrêt de travail si profession alimentaire ou médicale
• Education : Prévention des récidives
– Surveillance quotidienne clinique de l’efficacité et de la tolérance du traitement
– En l’absence d’amélioration à 48h : Hospitalisation + TTT chirurgical

> Stade collecté : Urgence médico-chirugicale :

- Hospitalisation en Orthopédie
– A jeûn
– Retrait des bagues
– Appel du chirurgien orthopédique et de l’anesthésiste
– VVP
– TTT chirurgical :
• Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
• Excision /Lavage
• ATBprophylaxie
• Cicatrisation dirigée
• TTT de la porte d’entrée
• Immobilisation en position de fonction
– TTT médical :
• ATBthérapie probabiliste, après prélèvements bactériologiques, anti-staphylococcique, à bonne pénétration cutanée type Pénicilline M = Oxacilline en l’absence d’allergie, secondairement adapté à l’ATBgramme
• Antalgiques non AINS IV
• Prévention anti-tétanique si nécessaire
• Rééducation précoce
– Mesures sociales :
• Arrêt de travail si profession alimentaire
• Education : Prévention des récidives
• Infirmières à domicile pour pansement

5. Surveillance clinique et biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement

 

Partie 03 : Phlegmon des gaines des fléchisseurs

1. Physiopathologie

Infection des gaines digitales et digito-carpiennes des tendons des fléchisseurs secondaire à une inoculation septique directe ou à un panaris mal traité ou une infection nosocomiale post-opératoire
Germes : Staphylocoque doré = 70%, Streptocoque A = 20%, BG négatif = 10%

2. Contexte

- Toxicomane
– Travailleur manuel
– Manucure

3. Examen Clinique

Le diagnostic est clinique !

> Interrogatoire

Age
Mécanisme : Porte d’entrée
Main dominante
Vérification du statut vaccinal anti-tétanique
Signes fonctionnels : Douleur pulsatile, insomniante, tout le long de la gaine jusqu’au pli de flexion du poignet, impotence fonctionnelle

> Examen physique

Constantes : Fièvre ?

Inspection :
– Aspect inflammatoire voire purulent
– Attitude des doigts en crochet irréductibles
– Recherche d’une porte d’entrée
– Palpation de toutes les gaines du cul de sac proximal jusqu’au distal (poignet pour les gaines digito-carpiennes radiale et ulnaire)
– Recherche d’ADP ou lymphangite

 

Evolution temporelle en 3 stades :

- Stade I =
• Ténosynovite inflammatoire
• Absence de fièvre
• Douleur à la palpation des culs de sac et à la mobilisation
– Stade II =
• Ténosynovite purulente
• Douleur intense, pulsatile permanente et insomniante
• Attitude des doigts en crochet irréductibles avec main en pronation
• Signes inflammatoires régionaux : ADP, lymphangite
• Signes infectieux généraux : fièvre
– Stade III =
• Ténosynovite nécrosante
• Signes infectieux généraux : fièvre
• Rupture du tendon = Perte du crochet du doigt

 

> Complications

- Locales : extension aux autres gaines, arthrite, ostéite
– Régionales : Adénite, lymphangite
– Générales : Sepsis, Choc septique, Décès

4. Examens paracliniques

Imagerie : Rx standards Main G ou D F/P
Biologique :
– Bilan inflammatoire et pré-op : NFS/plaquettes, CRP/VS, Iono, urée, créat, TP/TCA
– Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
– Hémocultures lors des pics fébriles

5. PEC thérapeutique

- Urgence chirurgicale
– Hospitalisation en Orthopédie
– A jeûn
– Retrait des bagues
– Appel du chirurgien orthopédique et de l’anesthésiste
– VVP
– TTT chirurgical :
• Prélèvements bactériologiques avec examen direct, mise en culture et ATBgramme
• Excision de la porte d’entrée
• ATBprophylaxie
• Ouverture de la gaine synoviale proximale et distale pour lavage
• Cicatrisation dirigée
• Immobilisation en position de fonction
– TTT médical :
• ATBthérapie probabiliste double, bactéricide, IV, après prélèvements bactériologiques, anti-staphylococcique, à bonne pénétration cutanée type C3G + Aminosides en l’absence d’allergie, secondairement adapté à l’ATBgramme
• Antalgiques non AINS IV
• Prévention anti-tétanique si nécessaire
• Rééducation précoce
– Mesures sociales :
• Arrêt de travail
• Education : Prévention des récidives
• Infirmières à domicile pour pansement

6. Surveillance clinique et biologique de l’efficacité et de la tolérance du traitement