Objectifs ECN/CNCI :

Ulcère de jambe

- Diagnostiquer un ulcère de jambe.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Complications
Prise en charge thérapeutique

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Physiopathologie

Ulcère = perte de substance cutanée intéressant l’épiderme et le derme, chronique, située le plus souvent au tiers inférieur de la jambe. Souvent d’origine vasculaire.

L’ulcère veineux est dû à un mauvais retour veineux, secondaire à une incontinence des saphènes ou du réseau veineux profond, il génère une hyperpression chronique dans les gros troncs veineux du MI, qui se répercute sur les veinules puis les capillaires dermiques, et qui gêne le transfert d’O2 à la peau. Cette anoxie chronique est responsable de la nécrose cutanée.

L’ulcère artériel est du à une mauvaise perfusion de la peau du fait des plaques athéromateuses. L’ischémie chronique induite est également responsable d’une nécrose cutanée.

2. Etiologies

 

 

 

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
Poids / Taille / IMC
ATCD médico-chirurgico-familiaux : Hérédité ?
ATCD thrombo-embolique artériel et veineux
TTT : Contraception ?
Allergies
Toxiques : Tabac – OH
Recherche des FDR IVC
Profession

> Signes fonctionnels veineux :

- Douleurs sur les trajets veineux
– Œdèmes
– Lourdeur / Pesanteur :

• Aux mollets
• Favorisée par une station debout prolongée
• Principalement en fin de journée
• Améliorée par la marche et la surélévation des jambes
• Particulièrement en période chaude ou pré-menstruelle

– Impatiences = syndrome des jambes sans repos

• Majoration du retour veineux par activation de la pompe musculaire

– Claudication veineuse

• Myalgie à l’effort

– Gêne esthétique : varicosités, varices, œdèmes

> Signes fonctionnels artériels :

– Claudication artérielle intermittente = ischémie à l’effort

• Crampe musculaire survenant à l’effort
• Apparition progressive
• Cédant à l’arrêt en quelques minutes
• Reprenant à l’effort
• Périmètre de marche reproductible (A quantifier !)
• Localisation ? Le niveau de la lésion est au dessus du siège de la douleur

- Douleur de repos = ischémie permanente

• Douleur nocturne de décubitus à type de brûlures ou de crampes
• Soulagées par la position des jambes pendantes au bord du lit

- Dysfonction érectile

• Syndrome de Leriche =
▫ Oblitération aorto-iliaque avec obstruction des artères pudendales vascularisant le pénis
▫ Abolition des pouls fémoraux
▫ Claudication glutéale

- Troubles trophiques

• Dépilation
• Ulcère artériel

2. Examen physique

Diagnostic clinique
Examen bilatéral et comparatif

> Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C, Poids / Taille / IMC

> Inspection :

- Patient debout, dévêtu
– Examen bilatéral et comparatif
– Varicosités / Varices / Télangiectasies
– Œdème déclive
– Troubles trophiques :

• Ulcère variqueux
• Dermite ocre
• Atrophie blanche de Milian

- Troubles trophiques stade III :

• Peau pâle, dépilée, sèche, squameuse et froide

- Troubles trophiques stade IV :

• Ulcère artériel

> Palpation :

- Cordon induré = thrombose superficielle
– Ectasie veineuse
– Présence d’un thrill à la toux = incontinence veineuse
– Manoeuvre de Trendelenburg
– Manoeuvre de Schwartz
– Palpation de tous les pouls et de l’aorte abdominale
– Allongement du temps de recoloration des orteils

> Auscultation :

- De tous les axes vasculaires dont l’aorte
– Cardiaque
– Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) et de la Pression Artérielle Distale (PAD)

• DIAGNOSTIC AOMI = IPS

 

Partie 03 : Complications

1. Infection

Apparition dans l’ulcère, de pus jaunâtre ou verdâtre, odeur nauséabonde
Porte d’entrée : Lymphangite, érysipèle ou tétanos
>> TOUJOURS VERIFIER LE STATUT VACCINAL ANTI-TETANIQUE

2. Eczématisation

Plaques érythémato-vésiculeuses, suintantes ou crouteuses et prurigineuses sur la peau péri-ulcéreuse
Favorisée par la stase veineuse et les nombreux topiques allergisants utilisés pour cicatriser
TTT : dermocorticoïdes sur la peau péri-ulcéreuse

3. Hémorragies

Rupture d’une varice qui traverse la zone ulcèrée
TTT : surélévation de la jambe et compression prolongée de l’ulcère jusqu’à disparition du saignement

4. Dégénèrescence

Ulcère = siège d’un renouvellement cellulaire important : transformation maligne possible
Carcinome spino-cellulaire sur une zone d’ulcère à évoquer devant un bourgeonnement anormal
Biopsie cutanée de la zone ulcèreuse

5. Récidive

 

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

1. TTT général :

- SAT-VAT
- TTT Antalgiques
- Kinésithérapie
- Prévention thrombo-embolique

• Anticoagulation préventive
• Bas de contention si ulcère veineux (CI si ulcère artériel)

- ATB si surinfection
- Dermocorticoïdes si eczéma ou chéloïde

2. TTT local :

> Phase de nettoyage

Si propre, sans pus, nettoyage au sérum physiologique
Si surinfecté : bains de jambes antiseptiques + bétadine tulle
les antiseptiques empêchent la cicatrisation, à ne pas poursuivre trop longtemps

> Phase de détersion

But : Faire disparaïtre le dépôt fibrineux ou nécrotique au fond de ulcère et qui empêche la cicatrisation
Mécanique ou manuelle après application d’un anesthésique local, enlever la fibrine à la pince et au bistouri
Chimique : avec des alginates si ulcère est peu exsudatif ; pommades ou tulles
Fermeture du pansement avec des compresses et une bande de gaze
Pansement doit être refait tous les jours sauf pour les alginates 48H
Arrêt de la détersion lorsque le fond de ulcère est rouge bourgeonnant

> Phase de bourgeonnement

But : Obtenir un comblement de l’ulcère
Vaseline + bande, pansement tous les jours
Hydrocolloïdes

> Phase d’épidermisation

Fermeture centripète de l’ulcère
Même produit que pendant la phase de bourgeonnement

3. TTT étiologique de l’ulcère veineux

> TTT médical :

Correction des facteurs favorisants :
- Activité physique régulière (marche)
- Eviter la station debout prolongée
- Modifier la contraception si prise de pilule oestro-progestative
- Réduire surpoids
- Eviter les expositions à la chaleur
- Surélever les pieds du lit (drainage postural lors du sommeil)
- Vaccination anti-tétanique
Mesures médicales :
- Bas/bandes de contention
Dès le réveil, avant le lever (sauf si AOMI)
- TTT veino-toniques : Flavonoïde
Peu d’efficacité et grande variabilité interindividuelle

> TTT chirurgical

Indications :
- Après échec du TTT médical pendant 3 mois ou troubles trophiques
- Prévenir l’apparition ou la récidive de troubles trophiques
- Réduire la gêne fonctionnelle et esthétique
Procédure : Après repérage par écho-doppler veineux pré-opératoire :
- Eveinage = stripping de la grande et/ou petite saphène interne, au bloc, après cs anesthesie
- Sclérothérapie laser ou chimique
Lever précoce post-opératoire + bas de contention !!

Attention : Contre-indication du TTT chirurgical en cas de maladie post-phlébitique
(le réseau superficiel permet le drainage veineux lors de l’obstruction du réseau profond)

> Crénothérapie

4. TTT étiologique de l’ulcère artériel

> TTT médical

Contrôle des FDRCV
- Aide médicale et psychologique au sevrage total et définitif en tabac
- Règles Hygiéno-Diététiques (RHD) :

• Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d’effort) = Réhabilitation à la marche ++ (favorise le développement des collatérales)
• Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avec :
▫ 50% de glucides
▫ 30% de lipides
▫ 20% de protides
• Réparti en 3 repas
• Associé à la consommation de légumes et de fruits frais
• Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)
• Limiter l’apport d’acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)
• Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (oeufs)
• Réduire la consommation de sel et d’OH en cas d’HTA

- Prise en charge d’une HTA
- Prise en charge d’un surpoids/obésité
- Statine systématique : Objectif LDLc
- IEC systématique en l’absence de contre-indication
- Absence de contre-indication des beta-bloquant

TTT anti-thrombotique
- Anti-agrégant à vie = Aspirine ou Clopidogrel
- Anticoagulation curative en cas d’ischémie critique

TTT vaso-actif = Naftidrofuryl
- Autorisé à partir du stade II non amélioré par le TTT standard
- Systématique en cas d’ischémie critique

TTT antalgique = Palier OMS
- A partir du palier I

> Revascularisation

Artériographie avec angioplastie endoluminale percutanée +/- stent
Indications :
- Atteinte focale et/ou proximale (iliaque ou fémorale)
- Bon lit d’aval

Chirurgicale
- Pontage artériel
Utilisation de matériel prothétique ou veineux pour shunter le segment pathologique
- Thrombo-endartériectomie
Mise à plat de l’artère et exérèse de la plaque d’athérome
- Amputation
Gangrène ou IAMI dépassée

> TTT préventif

Prévention des troubles trophiques :
- Soins de pédicure
- Chaussage adapté
- Vaccination anti-tétanique
- Education : éviter les traumatismes

 

5. TTT étiologique de l’angiodermite nécrosante

- TTT de l’HTA et du diabète
- Aucun TTT spécifique
- Intérêt des Greffes cutanées précoces