Objectifs ECN/CNCI :

Psoriasis

- Diagnostiquer un psoriasis.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique

 

 

Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Physiopathologie

Dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique

Hyperprolifération Kératinocytaire (hyperkératose avec parakératose et acanthose de l’épiderme)
+
Réaction inflammatoire dermo-hypodermique
+
Développement capillaire avec allongement des papilles dermiques

Apparition vers 20-30 ans

2. Facteurs favorisants

- Génétique : ATCD familiaux
– Environnement : Amélioration au soleil
– Facteurs déclenchants ‘KITS’ :

• Koebner = Apparition sur les zones irritées ou traumatisées (soleil, grattage) et cicatrices
• Infections = VIH / Angine à SBHA
• Toxiques =
▫ Tabac et OH (facteurs aggravants et de résistance au TTT)
▫ Médicaments : Aspirine / AINS / BB / Corticoïdes / IEC / Iode / Lithium / Interféron
• Stress

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– ATCD familiaux
– Infections ?
TTT :
– Aspirine/AINS / BB / Corticoïdes / IEC / Iode / Lithium / Interféron
Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Recherche des autres facteurs favorisants
Profession

Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Lésions chroniques
– Facteur déclenchant ?
– Evolution par pousées

Signes fonctionnels :
– Prurit non constant
– Amélioré par le soleil et la grossesse

2. Examen physique

> Constantes :

TA, FC, T°C

> Inspection :

Examen cutané complet
– Lésion élémentaire : lésions érythémato-squameuses (squames superficiels, érythème sous-jacent)

• Points, gouttes, nummulaires, plaques
• Arrondies ou polycycliques
• Limites nettes

- Topographie : symétrique
• Psoriasis Vulgaire = Koebner et Zones de frottement (coudes, genoux, lombo-sacrés)

• Psoriasis inversé = atteinte des plis : plaques rouge vif, peu squameuses, à limites nettes

• Palmo-plantaire : kératodermie diffuse, avec fissures douloureuses

• Cuir chevelu :

•  Lisière frontale, rétro-auriculaire et CAE, occipital
•  Aspect en casque / pas d’alopécie / cuir chevelu sain entre les plaques

• Unguéal :

•  Dépressions ponctuées punctiformes « en dé à coudre »
•  Onycholyse : décollement distal en tâche d’huile
•  Pachyonychie : épaississement de la tablette
•  Dyschromies : leuconychie, tâches saumonnées
•  Hématomes filiformes

• Gland : macules érythémateuses non squameuses

• PAS d’atteinte du visage (parfois sébopsoriasis du visage)

• Rare sur les muqueuses : Gland / Langue

 

- Signes Associés : Prurit / Lésions de grattage

> Palpation :

- Examen cutané :

• Signe de la tâche de bougie : Blanchiment au grattage de la lésion
• Signe de la rosée sanglante : Apparition d’un piqueté hémorragique au grattage de la lésion

- Examen articulaire :

• Rhumatisme psoriasique ?

 

Partie 03 : Examens paracliniques

Diagnostic clinique !

Aucun examen n’est nécessaire pour établir le diagnostic
Biopsie cutanée
Seulement en cas de doute !
Met en évidence :
– Hyperkératose
– Parakératose
– Hyperacanthose
– Micro-abcès de Sabouraud = Infiltration de PNN

Partie 04 : Complications

1. Formes graves

> Erythrodermie psoriasique

- Signes généraux : Fièvre / AEG / ADP
– Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90%), avec Désquamation en lambeaux
– Complications : Déshydratation / Troubles de la thermo-régulation / Infections

> Psoriasis pustuleux palmo-plantaire

- Pustules jaunâtres des mains → handicap fonctionnel

> Psoriasis pustuleux généralisé

- Signes généraux : Fièvre élevée / AEG brutale
– Erythème généralisé avec pustules confluentes aseptiques, puis désquamation scarlatiniforme

> Rhumatisme psoriasique

Polyarthrite du groupe des sondylarthropathies
– Atteinte axiale : Sacro-iléite asymétrique, Ankylose rachidienne avec syndesmophytes
– Atteinte périphérique :
• Mono ou Oligo-Arthrite (genoux, doigts), atteinte des IPD avec lésions destructrices/reconstructrices
• Enthésopathies : talalgies, extension douloureuse des tendons
• Atteintes extra-articulaires : Uvéite / Diarrhée chronique / Péricardite
– Examens complémentaires :
• VS/CRP
• HLA B27
• FR et Anti-CCP
• Rx du rachis + sacro-iliaques + mains et pieds

2. Complications Cutanées

> Surinfection bactérienne / candidosique

> Eczématisation

Lésions suintantes avec Prurit → Rechercher allergie au TTT

3. Retentissement socio-professionnel

 

 Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire hors formes sévères

1. TTT locaux

En 1ère intention si psoriasis limité (

> Dermocorticoïdes (DC) de classe III ou IV : Anti-inflammatoire

- Crème (plis), pommades (lésions sèches), lotions (cuir chevelu)
- 1x/jour
- Compter les tubes / Décroissance progressive
- PAS sur le visage !!

> Analogues de la vitamine D3 (calcitriol)

Anti-prolifératif = réducteur
- 2 applications/j

> Associations de DC et analogues de la vitamine D3

Association pendant 4 semaines ± TTT d’entretien par Vitamine D3 seule

> Rétinoïde topique : Tazarotène

Contre-indication : Grossesse
Seulement si psoriasis très limité

> Kératolytiques : Acide salicylique

Pour les lésions épaisses
Contre-indication chez l’enfant

> Emollients

Tous les jours, au long cours

2. Photothérapie

Pour psoriasis étendu > 20% de la SC, s’améliorant au soleil
- 20 séances (3x/semaine)
- UVB thérapie (pas de photosensibilisant) ou PUVA thérapie (irradiation par UVA après prise d’un photosensibilisant = Psoralène)

> Contre-indications :

- Enfants / Grossesse
- Phototypes clairs
- Maladies photosensibles
- ATCD de cataracte ou cancer cutané
- Insuffisance rénale ou Insuffisance hépatique (Psoralène)

> Bilan pré-thérapeutique :

- Détermination phototype
- Examen cutané complet
- Examen ophtalmologique
- Bilan biologique :
• Urée/Créatininémie
• Bilan hépatique complet
• hCG

> Effets secondaires :

- Brûlure phototoxique
- Carcinogène
- Cataracte

> Précautions d’emploi :

- Décompte de la dose cumulée
- Protection des OGE et des yeux
- Surveillance au long cours

3. TTT systémique

Pour formes sévères ou résistantes au TTT local et photothérapie

> Rétinoïdes (Acitrétine)

Pour psoriasis étendu, érythrodermique ou pustuleux
- Accord de soins signé
- Effet tératogène
- Contraception pendant > 1 mois avant et > 2 ans après / hCG avant TTT
- Surveillance biologique

> Méthotrexate

Si rhumatisme psoriasique, après échec AINS et TTT local du psoriasis
- Associé à des folates + Contraception efficace + Vaccins
- Bilan biologique pré-thérapeutique
- Surveillance biologique

> Ciclosporine

En 2ème intention si échec du Méthotrexate
- Toxicité Rénale
- Contre-indication si > 70 ans ou HTA

> Biothérapies (Anti-TNF alpha)

Si échec ou CI à 2 TTT parmi PUVA / Méthotrexate / Ciclosporine

4. Mesures associées

- Mesures hygiéno-diététiques :

• Arrêt du tabac et de l’OH
• Eviction des facteurs déclenchants
• Contrôle des FDR CV

- Soutien Psychologique
- Evaluation du retentissement sur la qualité de vie
- Education / Information :

• Pathologie bénigne, non contagieuse, mais chronique évoluant par poussées, à vie
• Notion de « capital thérapeutique » : ne pas traiter si bien accepté

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

> Examen clinique

- Extension et topographie des lésions
- Retentissement psycho-socio-professionnel

> Examens paracliniques

- Tolérance spécifique des TTT systémiques