item 123 – Psoriasis
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Complications
Prise en charge thérapeutique Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Physiopathologie
Dermatose érythémato-squameuse chronique d’évolution paroxystique
Hyperprolifération Kératinocytaire (hyperkératose avec parakératose et acanthose de l’épiderme)
+
Réaction inflammatoire dermo-hypodermique
+
Développement capillaire avec allongement des papilles dermiques
Apparition vers 20-30 ans
2. Facteurs favorisants
- Génétique : ATCD familiaux
– Environnement : Amélioration au soleil
– Facteurs déclenchants ‘KITS’ :
• Koebner = Apparition sur les zones irritées ou traumatisées (soleil, grattage) et cicatrices
• Infections = VIH / Angine à SBHA
• Toxiques =
▫ Tabac et OH (facteurs aggravants et de résistance au TTT)
▫ Médicaments : Aspirine / AINS / BB / Corticoïdes / IEC / Iode / Lithium / Interféron
• Stress
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– ATCD familiaux
– Infections ?
TTT :
– Aspirine/AINS / BB / Corticoïdes / IEC / Iode / Lithium / Interféron
Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Recherche des autres facteurs favorisants
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Lésions chroniques
– Facteur déclenchant ?
– Evolution par pousées
Signes fonctionnels :
– Prurit non constant
– Amélioré par le soleil et la grossesse
2. Examen physique
> Constantes :
TA, FC, T°C
> Inspection :
Examen cutané complet
– Lésion élémentaire : lésions érythémato-squameuses (squames superficiels, érythème sous-jacent)
• Points, gouttes, nummulaires, plaques
• Arrondies ou polycycliques
• Limites nettes
- Topographie : symétrique
• Psoriasis Vulgaire = Koebner et Zones de frottement (coudes, genoux, lombo-sacrés)
• Psoriasis inversé = atteinte des plis : plaques rouge vif, peu squameuses, à limites nettes
• Palmo-plantaire : kératodermie diffuse, avec fissures douloureuses
• Cuir chevelu :
- Lisière frontale, rétro-auriculaire et CAE, occipital
- Aspect en casque / pas d’alopécie / cuir chevelu sain entre les plaques
• Unguéal :
- Dépressions ponctuées punctiformes « en dé à coudre »
- Onycholyse : décollement distal en tâche d’huile
- Pachyonychie : épaississement de la tablette
- Dyschromies : leuconychie, tâches saumonnées
- Hématomes filiformes
• Gland : macules érythémateuses non squameuses
• PAS d’atteinte du visage (parfois sébopsoriasis du visage)
• Rare sur les muqueuses : Gland / Langue
Fig 123.1 Psoriasis vulgaire
Fig 123.2 Psoriasis du cuir chevelu
Fig 123.3 Psoriasis unguéal
- Signes Associés : Prurit / Lésions de grattage
> Palpation :
- Examen cutané :
• Signe de la tâche de bougie : Blanchiment au grattage de la lésion
• Signe de la rosée sanglante : Apparition d’un piqueté hémorragique au grattage de la lésion
- Examen articulaire :
• Rhumatisme psoriasique ?
Partie 03 : Examens paracliniques
Diagnostic clinique !
Aucun examen n’est nécessaire pour établir le diagnostic
Biopsie cutanée
Seulement en cas de doute !
Met en évidence :
– Hyperkératose
– Parakératose
– Hyperacanthose
– Micro-abcès de Sabouraud = Infiltration de PNN
Partie 04 : Complications
1. Formes graves
> Erythrodermie psoriasique
- Signes généraux : Fièvre / AEG / ADP
– Erythème généralisé sans intervalle de peau saine (> 90%), avec Désquamation en lambeaux
– Complications : Déshydratation / Troubles de la thermo-régulation / Infections
> Psoriasis pustuleux palmo-plantaire
- Pustules jaunâtres des mains → handicap fonctionnel
Fig 123.5 Psoriasis pustuleux palmo-plantaire
> Psoriasis pustuleux généralisé
- Signes généraux : Fièvre élevée / AEG brutale
– Erythème généralisé avec pustules confluentes aseptiques, puis désquamation scarlatiniforme
Fig 123.6 Psoriasis pustuleux généralisé
> Rhumatisme psoriasique
Polyarthrite du groupe des sondylarthropathies
– Atteinte axiale : Sacro-iléite asymétrique, Ankylose rachidienne avec syndesmophytes
– Atteinte périphérique :
• Mono ou Oligo-Arthrite (genoux, doigts), atteinte des IPD avec lésions destructrices/reconstructrices
• Enthésopathies : talalgies, extension douloureuse des tendons
• Atteintes extra-articulaires : Uvéite / Diarrhée chronique / Péricardite
– Examens complémentaires :
• VS/CRP
• HLA B27
• FR et Anti-CCP
• Rx du rachis + sacro-iliaques + mains et pieds
2. Complications Cutanées
> Surinfection bactérienne / candidosique
> Eczématisation
Lésions suintantes avec Prurit → Rechercher allergie au TTT
3. Retentissement socio-professionnel
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire hors formes sévères
1. TTT locaux
En 1ère intention si psoriasis limité (
> Dermocorticoïdes (DC) de classe III ou IV : Anti-inflammatoire
- Crème (plis), pommades (lésions sèches), lotions (cuir chevelu)
- 1x/jour
- Compter les tubes / Décroissance progressive
- PAS sur le visage !!
> Analogues de la vitamine D3 (calcitriol)
Anti-prolifératif = réducteur
- 2 applications/j
> Associations de DC et analogues de la vitamine D3
Association pendant 4 semaines ± TTT d’entretien par Vitamine D3 seule
> Rétinoïde topique : Tazarotène
Contre-indication : Grossesse
Seulement si psoriasis très limité
> Kératolytiques : Acide salicylique
Pour les lésions épaisses
Contre-indication chez l’enfant
> Emollients
Tous les jours, au long cours
2. Photothérapie
Pour psoriasis étendu > 20% de la SC, s’améliorant au soleil
- 20 séances (3x/semaine)
- UVB thérapie (pas de photosensibilisant) ou PUVA thérapie (irradiation par UVA après prise d’un photosensibilisant = Psoralène)
> Contre-indications :
- Enfants / Grossesse
- Phototypes clairs
- Maladies photosensibles
- ATCD de cataracte ou cancer cutané
- Insuffisance rénale ou Insuffisance hépatique (Psoralène)
> Bilan pré-thérapeutique :
- Détermination phototype
- Examen cutané complet
- Examen ophtalmologique
- Bilan biologique :
• Urée/Créatininémie
• Bilan hépatique complet
• hCG
> Effets secondaires :
- Brûlure phototoxique
- Carcinogène
- Cataracte
> Précautions d’emploi :
- Décompte de la dose cumulée
- Protection des OGE et des yeux
- Surveillance au long cours
3. TTT systémique
Pour formes sévères ou résistantes au TTT local et photothérapie
> Rétinoïdes (Acitrétine)
Pour psoriasis étendu, érythrodermique ou pustuleux
- Accord de soins signé
- Effet tératogène
- Contraception pendant > 1 mois avant et > 2 ans après / hCG avant TTT
- Surveillance biologique
> Méthotrexate
Si rhumatisme psoriasique, après échec AINS et TTT local du psoriasis
- Associé à des folates + Contraception efficace + Vaccins
- Bilan biologique pré-thérapeutique
- Surveillance biologique
> Ciclosporine
En 2ème intention si échec du Méthotrexate
- Toxicité Rénale
- Contre-indication si > 70 ans ou HTA
> Biothérapies (Anti-TNF alpha)
Si échec ou CI à 2 TTT parmi PUVA / Méthotrexate / Ciclosporine
4. Mesures associées
- Mesures hygiéno-diététiques :
• Arrêt du tabac et de l’OH
• Eviction des facteurs déclenchants
• Contrôle des FDR CV
- Soutien Psychologique
- Evaluation du retentissement sur la qualité de vie
- Education / Information :
• Pathologie bénigne, non contagieuse, mais chronique évoluant par poussées, à vie
• Notion de « capital thérapeutique » : ne pas traiter si bien accepté
5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements
> Examen clinique
- Extension et topographie des lésions
- Retentissement psycho-socio-professionnel
> Examens paracliniques
- Tolérance spécifique des TTT systémiques
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