Objectifs ECN/CNCI :

Allergies cutanéo-muqueuses chez l’enfant et l’adulte. Urticaire, dermatites atopique et de contact
– Diagnostiquer une allergie cutanéo-muqueuse aiguë et/ou chronique chez l’enfant et chez l’adulte.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

Plan
Urticaire
Eczéma de contact
Dermatite atopique

 

Fiche

 

Parte 01 : Urticaire

1. Généralités

Eruption cutanée allergique papulo-oedémateuse :
– Chronique si persistance des lésions > 6 semaines
– Superficielle = Œdème dermique / profonde = Œdème dermo-hypodermique
Libération de médiateurs inflammatoires = Histamine → vasodilatation et augmentation perméabilité capillaire → Œdème
– Urticaire immunologique :

• Réaction d’hypersensibilité immédiate (type 1 / par IgE) :
▫ 1ère phase de sensibilisation puis phase effectrice : Fixation Ag/IgE ou complexes immuns circulant sur mastocytes
▫ Libération massive d’histamine
▫ Vasculite urticarienne

- Urticaire non immunologique (dans urticaire chronique) :

• Apport direct d’histamine / Mécanisme histamino-libérateur
• Défaut d’inhibition (Œdème angioneurotique familial)

 

 

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– ATCD d’urticaire
– ATCD d’eczéma de contact
– Atopie
TTT / Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Recherche d’un contexte favorisant
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition : Aiguë / Chronique
– Facteur déclenchant

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C

Inspection :
Examen de tout le corps / patient dénudé / photographies
– Urticaire superficielle commune : Papules érythémato-oedémateuses :
• Bien limitées (à bords nets)
• Prurigineuses ++
• Mobiles (atteinte successive de zones différentes) // Fugaces (disparition en
• Annulaires, à centre clair

 

 

- Urticaire profonde : Œdème de Quincke ou angio-œdème :
• Tuméfaction sous-cutanée hypodermique
• Ferme / Mal limitée
• Non érythémateux (rosé-blanchâtre)
• Non prurigineux / Parfois douloureux (sensation de tension)
• Cutané (paupières ++) ou muqueux (glottique : risque d’asphyxie !)
• Le plus souvent associé à une urticaire superficielle

 

3. Examens paracliniques

> Urticaire aiguë (

AUCUN examen à visée étiologique sauf si complication
Rechercher un facteur déclenchant à l’interrogatoire ++

> Urticaire chronique avec orientation diagnostique

Bilan selon suspicion :
– Dysthyroïdie : TSH et Ac (anti-TPO ou TRAK)
– Urticaire de contact : prick-tests, IgE spécifiques, ± réintroduction en milieu hospitalier
– Urticaire physique : tests physiques au glaçon / d’effort / de pression.., après arrêt des antiH1 pendant 10j
– Urticaire au froid : Cryoglobulinémie, EPP, Agglutinines froides
– Angio-œdème familial : Dosage C4 et inhibiteur C1-estérase

> Urticaire chronique (> 6 semaines) sans orientation étiologique clinique

- Pas de bilan en 1ère intention
– TTT d’épreuve anti-histaminique anti-H1 pendant 4 à 8 semaines
– Si amélioration ou guérison de l’urticaire : on s’arrête là
– Si échec : bilan minimum = IgE Totales + NFS + VS/CRP + Ac anti-TPO

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si urticaire superficielle
Hospitalisation en cas d’urticaire profonde glottique (risque d’asphyxie)

> TTT étiologique

- Recherche et éviction du facteur déclenchant +++
• Conditions d’urticaire physique
• FDR d’urticaire de contact
• Aliments riches en histamine (chocolat, banane, fraise)

> TTT spécifique

Urticaire aiguë superficielle : TTT Anti-histaminique anti-H1 PO 1 semaine = Cétirizine

Urticaire profonde :
– Si pas de gène respiratoire / pas de choc :

• Anti-H1 en parentéral (Polaramine en IM ou IV)
• Corticoïdes = Bétaméthasome en IM (ou Méthylprednisolone IV)

- Si gène respiratoire ou signes d’anaphylaxie :

• Adrénaline en SC ou IM 0,5-1mg /15min ± en aérosol si gène laryngée
• Corticoïdes : Méthylprednisolone IV
• Anti-H1 en IV
• ± IOT

- Si choc : Adrénaline 0,1mg en IV + Réanimation

Urticaire chronique (> 6 semaines) :
– TTT empirique par anti-H1 en prolongé 4 à 8 semaines / diminution progressive
– Association avec d’autres anti-H1 +++ (ou anti-H2) si échec à S4
– Pas de corticothérapie générale

Œdème angioneurotique :
– TTT des crises :
• Acide tranexamique ou Corticothérapie forte dose
• C1 inhibiteur purifié (si forme grave en hospitalisation)
– TTT de fond ( ≥ 1 crise par mois) : Androgènes (ou Acide tranexamique si contre-indication)

Allergie de contact au Latex :
– Urticaire de contact : papules œdémateuses d’apparition immédiate
– Enquête allergologique : Prick-Tests et IgE spécifiques
– Risque de choc anaphylactique per-opératoire par contact avec les gants du chirurgien lors d’une intervention
– Mesures à prendre :
• Port d’une CARTE d’allergie au latex
• Mention dans le carnet de santé
• Contre-indication aux gants en latex → gants en vinyle
• Programmer en 1ère position en cas d’intervention chirurgicale ou aération du bloc 6h
• Eviter les fruits donnant des réactions croisées (kiwi, banane)

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

Partie 02 : Eczéma de contact

1. Généralités

Réaction d’hypersensibilité retardée à médiation cellulaire (type IV)
– Pénétration de l’allergène (haptène) et fixation aux cellules de Langerhans
– Phase de Sensibilisation = présentation aux lymphocytes et génération de LT spécifiques (Asymptomatique)
– Phase de Révélation quand réintroduction de l’allergène : stimulation de LT CD8 et cytotoxiques → recrutement de cellules inflammatoire → Eczéma dans les 24-48h

 

2. Allergènes

> Professionnels

Début aux mains, poussées rythmées par le travail (amélioration pendant les congés)
– Coiffeurs / Professionnels de santé
– Métiers du bâtiment / Jardiniers

> Médicaments topiques et cosmétiques

Début sur les zones d’application
– Antiseptiques (Hexomédine) / ATB (Néomycine)
– Topiques anti-prurigineux / Sparadrap
– Baume du pérou
– Rouge à lèvre / Vernis / Parfums / Déodorants / Laques

> Vêtements et bijoux

- Colorants textiles : plis et troncs
– Caoutchouc / Cuir / Colle des chaussures (pieds)
– Nickel ++ : en regard des bijoux fantaisie

> Photo-allergènes

Sur les zones photo-exposées

3. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– ATCD d’urticaire
– ATCD d’eczéma de contact
– Atopie
TTT / Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition : Aiguë / Chronique
– Facteur déclenchant :
• Exposition à des allergènes
– Evolution des lésions

Signes fonctionnels :
– Prurit

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C

Inspection :
Examen de tout le corps / patient dénudé / photographies
– Lésion élémentaire :

• Erythème prurigineux et œdémateux
• Puis évolution érythémato-vésiculo-suintante, évoluant vers croûtes / desquamation / hyperkératose, à bordures émiettées
– Topographie :
• Zone de contact avec l’allergène ± extension secondaire
▫ Cuir Chevelu
▫ Visage : Œdème
▫ Lèvres : Chéilite
▫ Corps : lésions érythémato-vésiculo-suintante

- Signes associés : Prurit / Lésions de grattage

Retentissement / Complications :
– Impétiginisation : croûtes mélicériques
– Erythrodermie : Généralisation + fièvre et frissons
– Retentissement socio-professionnel

4. Examens paracliniques

> Bilan allergologique

- Interrogatoire policier
– Tests épicutanés = Patch tests

• Batterie standard et batteries orientées + produits utilisés par patients
• Application sur le dos pendant 48h sous occlusion
• Lecture à 48h et 72h, 15 min après le retrait des tests :
▫ (-) peau normale, (+) érythème, (++) vésicules, (+++) vésicules confluentes
• La positivité confirme la sensibilisation à un allergène mais pas son imputabilité
• Valeur médico-légale si déclaration de maladie professionnelle
• Permet de dresser la liste des évictions à réaliser → Prévention des récidives

5. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT étiologique = TTT de fond

- Eviction du facteur déclenchant ++
• Liste des produits à éviter à VIE
• Protection vestimentaire si éviction impossible
• Arrêt de travail puis aménagement du poste / reclassement professionnel

> TTT symptomatique de la poussée

- Dermocorticoïdes d’activité modérée sur le visage / forte sur le corps : 1 application locale/j pendant 7j, diminution progressive des doses
– Antiseptique dilué : chlorexhidine
– ATB (pénicilline M) PO pendant 1 semaine si impétiginisation

> Mesures Associées

- Education ++
– Déclaration en maladie professionnelle si c’est le cas

6. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance

des traitements

Partie 03 : Dermatite atopique (ANAES / SFD 2005)

Dermatose inflammatoire prurigineuse chronique, évoluant par poussées

 

 

1. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
– ATCD d’urticaire
– ATCD d’eczéma de contact
– Atopie
TTT / Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Facteur déclenchant :
• Exposition à des allergènes
– Evolution des lésions

Signes fonctionnels :
– Prurit

Score de gravité : SCORAD

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C

Inspection :

Diagnostic ≥ 3 / 5 critères :
– Terrain atopique : ATCD personnel et familial :
• Asthme
• Rhinite
• Conjonctivite
• Urticaire
• Allergie alimentaire

- Age de Survenue
– Lésion élémentaire :
• Eczéma (lésions érythémato-vésiculo-suintantes à bords émiettés)
• Lichénification chez l’adulte
• Aspect symétrique des lésions
– Topographie :
•
• > 2 ans : Plis de flexion (articulations, cou) et Zones bastion (mamelons)
– Lésion associée :
• Xérose cutanée ++
• ± autres signes associés :
▫ Ichtyose = hyperkératose : kératose pilaire, ichtyose vulgaire
▫ Pityriasis Alba = plaques blanches
▫ Pâleur faciale, pigmentation sous-orbitaire, signe de Dennie Morgan (double repli sous-palpébral)
▫ Signes ophtalmologiques : conjonctivite, kératocône, cataracte sous-capsulaire postérieure
▫ Chéilites

Complications locales :
– Surinfection bactérienne : Impétiginisation à Staph aureus → croûtes mellicériques
– Surinfection Virale à HSV : Syndrome de Kaposi-Juliusberg :
• Fièvre / AEG
• Vésicules confluentes évoluant vers la nécrose, avec extension rapide des lésions
– Eczéma = Dermatite de contact (zones inhabituelles, mauvaise réponse au TTT) → éviter les topiques à risque

Complications générales :
– Complications atopiques : Asthme / Conjonctivite / Allergies alimentaires
– Retard de Croissance (DA grave) → rechercher allergies alimentaires / Retarder la diversification / TTT efficace de la DA

2. Examens paracliniques

Bilan allergologique
AUCUN examen pour diagnostic positif : diagnostic clinique

- Tests allergologiques :
• Prick Test / dosage des IgE spécifiques / Tests de provocation orale
Si suspicion d’allergie alimentaire ou respiratoire
• Patch Tests
Si suspicion d’eczéma de contact
Ou :
• Echec du TTT bien conduit
• Stagnation ou cassure courbe staturo-pondérale
• Suspicion allergie alimentaire, respiratoire ou de contact

3. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT étiologique = TTT de fond

- Lutte contre la Xérose :
• Emollients tous les jours
• Hygiène : bains tièdes
• Ne pas continuer les Dermocorticoïdes sauf rechutes fréquentes : risque d’accoutumance / atrophie cutanée / surinfections

> TTT des poussées

- TTT curatif : Dermocorticoïdes :
• En l’absence de surinfection, CI sur le siège chez les nourrisson
• Activité modérée chez nourrisson et sur le visage / Activité forte sur le corps
• Crème ou pommade en application locale sur les lésions : 1 application/ j pendant 7j, puis décroissance progressive
• Compter le nombre de tubes utilisés
– TTT symptomatique : Lutte contre le prurit :
• Eviter les vêtements en laine, la sudation
• TTT Anti-histaminique : Anti-H1
– TTT préventif : Lutte contre la surinfection
• Hygiène des mains / Ongles coupés courts
• Antiseptique (chlorexhidine) en application locale
– TTT d’une impetiginisation :
• CI des Dermocorticoïdes
• ATB générale PO par pénicilline M (Oxacilline) pendant 7j
• ATB locale par Acide fucidique
• Eviction Scolaire

> Mesures Associées

- Mesures hygiéno-diététiques : Contrôle des facteurs favorisants ‘VACHES’
• Vêtements : éviter laine, préférer coton et lin
• Allergènes : éviction
• Chambre : température fraîche
• Hygiène : douches tièdes
• Eviter contact avec sujets porteurs d’Herpès
• Stress : éviter stress (facteur déclenchant)
– Soutien psychologique
– Education parentale :
• Evolution : poussées entrecoupées de rémission, guérison 90% pendant l’enfance
• TTT : pas de TTT curatif → TTT de fond journalier + MHD
• TTT des poussées par Dermocorticoïdes
• Carnet de Santé / Vaccins à jour (éviter vaccins vivants sous DC)

4. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements