Objectifs ECN/CNCI :

Pathologie d’inoculation
– Identifier les situations à risques de pathologie d’inoculation.
– Diagnostiquer et argumenter les principes du traitement d’une maladie de Lyme et d’une maladie des griffes du chat.

 

Plan
Maladie de Lyme
Maladie des griffes du chat
Conduite à tenir après morsure ou griffure animale
Pathologies transmises par morsures ou piqûres d’insectes et d’arthropodes

 

Fiche

 

Partie 01 : Maladie de Lyme (SPILF 2006)

1. Généralités

Pathologie d’inoculation transmise par morsure de tique
– Germe : Borrelia burgdorferi (bactérie spirochète)
– Contexte :
• Promenade en forêt, travaux agricoles et forestiers → Maladie professionnelle du chasseur / bucheron
• Europe de l’Est
• Printemps et automne

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux TTT / Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Recherche d’un contexte favorisant
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Facteur déclenchant : Morsure de tique

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro

Phase primaire : réaction locale dermique (3-30j après la piqûre)
– Erythème Chronique Migrant (ECM) : pathognomonique

• Macule Erythémateuse, centrée sur le point de piqûre, à extension centrifuge avec éclaircissement central
• Indolore, non prurigineuse
• Disparition spontanée en 3-4 semaines / 1 semaine sous TTT

 

- Syndrome pseudo-grippal : fébricule, céphalées, myalgies, ADP

Phase secondaire : dissémination hématogène (10% si pas de TTT, quelques semaines ou mois après)
– Neuroborréliose :

• Nerfs crâniens : PFP ++
• Méningo-radiculite : méningite lymphocytaire / syndrome neurogène périphérique (dermatome de la piqûre)

- Arhrite de Lyme : Mono ou Oligo-Arthrite asymétrique des grosses articulations (genou ++)
– Atteinte cardiaque : Myocardite avec BAV
– Atteinte cutanée :

• Lésions multiples d’ECM
• Lymphocytome borrélien (nodule rouge-violacé sur OGE, oreilles, mamelons)

- Atteinte ophtalmologique : Uvéite / NOIAA

Phase tertiaire : réactions immunologiques > 6 mois après le contage
– Neurologiques :

• Polyneuropathie sensitive
• Encéphalo-myélite chronique : Troubles mnésiques / Paraparésie

- Rhumatologiques : Mono ou Oligo-Arthrite chronique
– Cutanée : Acrodermatite chronique atrophiante = erythème violacé infiltré puis atrophie (dos des mains et pieds)

3. Examens paracliniques

> Phase primaire

AUCUN examen paraclinqiue, diagnostic clinique (ECM = pathognomonique)

> Phase secondaire et tertiaire

– Diagnostic positif :
• Sérologie Borrélia : recherche d’IgG et IgM, par ELISA confirmée par WB, dans le sang ± LCR
• Sérologie Syphillis : Faux positif si syphillis

- Retentissement :

• ECG ± ETT : recherche de troubles de la conduction = BAV
• Ponction articulaire si arthrite : liquide inflammatoire stérile
• Si méningoradiculite : ENMG + PL
▫ LCR clair
▫ Pléiocytose modérée lymphocytaire
▫ Hyperprotéinorachie
▫ Normoglycorachique
▫ Ac anti-borrelia positifs
▫ Bandes oligoclonales Ig à l’électrophorèse
– Eliminer les diagnostics différentiels :
• Sérologie VIH après accord du patient
• VS/CRP : Absence de syndrome inflammatoire

4. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si phase primaire ou PFP isolée
Hospitalisation dans les autres cas

> TTT étiologique

- ATBthérapie active sur B. burgdorferi :

• Phase primaire : (cf Fig. 101.3a)
▫ Amoxicilline PO 1g 3x/j pendant 14j (ou 21j si ECM multiples ou signes extra-cutanés)
▫ Doxycycline en cas de contre-indication

• Phase secondaire et tertiaire : (cf Fig. 101.3b)
ATBthérapie de la phase secondaire et tertiaire de la maladie de Lyme

▫ Lymphocytome borrélien : Doxycycline 200mg/j PO pendant 14-21j
▫ Atteintes cardiaques : Ceftriaxone 2g/j IV pendant 21-28j
▫ Acrodermite chronique atrophiante : Doxycycline 200mg/j PO pendant 28j

> TTT symptomatique des complications

- PFP : mesures de protection oculaire + masso-kinésithérapie
– Déficit moteur : kinésithérapie
– Myocardite : Monitoring cardiaque ± Electrostimulation temporaire (SEES)

> TTT préventif

- SAT/VAT

> Mesures Associées

- Prévention des piqûres : Protection mécanique (vêtements longs) / Répulsifs
– Education : Inspection cutanée après promenades en forêt / Retrait précoce des tiques par un tire-tique (pas d’éther !)
– Travail : Déclaration en maladie professionnelle si bucheron ou chasseur

5. Surveillance clinique et paraclinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

Partie 02 : Maladie des griffes du chat

1. Généralités

Pathologie d’inoculation transmise par morsure ou griffures de chat ou piqûres de puces de chat
– Germe : Bartonella henselae
– Contexte :

• Plus fréquent chez les chatons
• Touche principalement l’enfant et l’adolescent

2. Examen clinique

> Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT / Allergies
Toxiques : Tabac/OH/Autres
Recherche d’un contexte favorisant :
– Contact avec un/des chat(s) ± chaton(s)
Profession
Circonstances d’apparition :
– Date d’apparition
– Facteur déclenchant : Morsure de ou griffures de chat ou piqûres de puces de chat

Signes fonctionnels associés :
– ADP
– Asthénie

> Examen physique

Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro
– Fébricule

Inspection :
– Griffures / Morsures
Quelques fois la porte d’entrée n’est pas retrouvée
– ADP
– Conjonctivite : Syndrome oculo-glandulaire de Parinaud
– Erythème noueux parfois

Palpation :
– Palpation des toutes les aires ganglionnaires :
• ADP dans le territoire de drainage de la lésion
• Ferme, élastique, sensible et mobile

Auscultation :
– Souffle cardiaque : Endocardite aiguë à hémocultures négatives ?

3. Examens paracliniques

> Diagnostic positif

- Sérologie Bartonella henselae
- PCR sur liquide de ponction ou biopsie-exérèse ganglionnaire si disponible
- Examen bactériologique sur liquide de ponction :
• Examen direct après coloration argentique de Whartin-Starry
• Culture
• ATBgramme
- Biopsie-exérèse ganglionnaire seulement si doute avec :
• PCR Bartonella henselae
• Examen bactériologique
• Examen histologique : Lymphadénite nodulaire abcédée
Elimine un lymphome

> Retentissement

- Syndrome inflammatoire biologique modéré voire absent

4. Evolution

> Chez l’immunocompétent

Evolution spontanément favorable en 2-3 mois
Risque de fistulisation de l’ADP

> Chez l’immunodéprimé

Risque de :
– Endocardite aiguë à hémocultures négatives
– Angiomatose bacillaire
– Bactériémie avec lésions de péliose hépatique et splénique

5. Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire

> TTT étiologique

- ATBthérapie active sur B. henselae :
• Macrolide :
▫ Azithromycine 500mg à J1 puis 250mg/j pendant 5j
ou
▫ Doxycycline 200mg/j pendant 14j
Chez l’immunocompétent, elle n’est pas obligatoire compte tenu de l’évolution spontanément favorable mais elle permet de diminuer la durée d’évolution.
• Pendant 1 mois si immunodéprimé

> TTT symptomatique

- Soins locaux : ƒLavage / Désinfection

> TTT préventif

- SAT/VAT

> Mesures Associées

- Education :
• Traiter les chats contre les puces
• Eviter le contact avec des chats si immunodéprimé

6. Surveillance clinique de l’efficacité et de la tolérance des traitements

 

Partie 03 : Conduite à tenir après morsure ou griffure animale (CMIT)

- ƒÉvaluer immédiatement le risque rabique (Item 213)
- ƒƒÉvaluer immédiatement le risque de tétanos (Item 103)
- ƒƒÉvaluer :

• l’état de la plaie
• le risque d’infection, de surinfection, en fonction de la profondeur de la plaie
• l’ancienneté
• les signes locaux et généraux

 

1. Plaie profonde

- Exploration chirurgicale + Parage Risque infectieux :
• Pasteurellose
• Cellulite à anaérobies
• Surinfection à Streptocoque Béta-hémolytique
• Surinfection à Staphylococcus aureus
- ƒƒLavage abondant au sérum physiologique
- ƒƒDésinfection locale par un ammonium quaternaire, dérivé iodé ou chlorhexidine
- ƒƒExploration minutieuse des structures nobles
- ƒƒSuture à discuter en fonction du site et du délabrement (suture lâche et drainage)
- ATBprophylaxie si patient vu tardivement (> 6 h), pour les morsures profondes et si morsure avec un risque infectieux élevé (chat) :
• Amoxicilline + Acide clavulanique ou Doxycycline PO pendant 5j

2. Plaies infectées

- ƒƒPrélèvements bactériologiques avant toute ATBthérapie
- ƒƒChirurgie éventuelle
- ƒƒAntibiothérapie probabiliste : Amoxicilline + Acide clavulanique

 

Partie 04 : Pathologies transmises par morsures ou piqûres d’insectes et d’arthropodes