208 – Ischémie aiguë des membres
Objectifs ECN / CNCI : Ischémie aiguë des membres - Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres. - Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge. Plan Généralités Examen clinique Examens paracliniques Prise en charge thérapeutique Fiche
Partie 01 : Généralités
1. Physiopathologie
2. Etiologies
Il existe 2 formes cliniques :
- patient avec FDRCV artéritique connu occluant (thrombus) une artère pathogique, avec existance de réseaux de suppléance
- patient jeune sans FDRCV occluant une artère par embolie à point de départ aortique ou cardiaque : passage en FA+++
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
- Thrombophilie ?
- Trouble du rythme : FA ?
- Maladie athéromateuse connue
FDR CV
Allergies
TTT : AVK / Antiagrégants ?
Signes fonctionnels :
- Heure de début
- Impotence fonctionnelle
- Paresthésies / Douleurs / crampes
2. Examen physique
Examen bilatéral et comparatif :
Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2
Inspection :
- Membre blanc, froid, livide
- AOMI controlatérale ?
Palpation :
- Palpation de tous les pouls
- Absence de pouls distal
- Localisation du siège de l’obstruction
- Douleur à la palpation musculaire
- Hypo/Anesthésie en aval au pic/touche
- Abolition des ROT en aval
- Recherche d’un AAA
Auscultation :
- Souffle cardiaque ou vasculaire
Examen cardio-vasculaire complet
Conclure par le niveau de l’ischémie et son stade (ttt adapté)
Partie 03 : Examens paracliniques
DIAGNOSTIC CLINIQUE
AUCUN EXAMEN PARACLINIQUE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE
1. Imagerie
Artériographie diagnostique et thérapeutique
- Confirme le diagnostic et précise son mécanisme : embolique / thrombotique
- Localise le siège de l’obstruction, son type et son extension
- Prend en compte le lit vasculaire d’aval et d’amont
- TTT : embolectomie / thrombo-aspiration / angioplastie / fibrinolyse
Echographie-Doppler
Ne doit pas retarder la prise en charge
Peu aider au diagnostic en cas d’AOMI sévère
ECG : TdR, ACFA ?
2. Biologiques
Pré-opératoire
- NFS/Plaquettes
- Hémostase : TP / TCA +/- INR
- Ionogramme sanguin : IRA, Hyperkaliémie
- Groupage 2 déter / Rhésus / RAI
Retentissement
- Troponine
- GDS / Lactates : Acidose métabolique par hyperlactacidémie
- CPK : Rhabdomyolyse
3. A distance :
Bilan cardio-vasculaire :
- ETT ± ETO : recherche d’un embole intra-cardiaque
- Holter ECG : recherche d’une FA
- AngioTDM aortique : recherche de plaques athéromateuses
Partie 04 : Prise en charge thérapeutique
Urgence thérapeutique
1. Bloc
Transfert au bloc vasculaire en urgence
Chirurgien vasculaire et anesthésiste prévenu, Patient a jeun, bio prélevée
2. Conditionnement :
- Repos au lit strict
- Surveillance par monitoring ECG, PA, diurèse, SpO2
- 2 VVP
3. TTT symptomatique :
- TTT antalgique IV adapté à la douleur : Morphine
- Correction des troubles hydro-électrolytique
- TTT anticoagulant à dose curative par HNF IVSE bolus de 5000 UI puis 18UI/kg/h, objectif 2 fois le temoin TCA
- TTT vasodilatateur IV (+/-)
- TTT d’une hyperkaliémie : Bicarbonates IV ± Gluconate de calcium
- Immobilisation de la jambe ± Soins locaux
4. TTT chirurgical :
- Embolectomie percutanée en urgence par voie rétrograde à la sonde de Ffogarty controlée par une artériographie pPer et post-opératoire
- Analyse cytobactériologique de l’embole
- Fibrinolyse in situ, thrombo-aspiration si échec
- Angioplastie, pontage, endartériectomie à discuter si athérosclérose
+ Aponévrotomie de décharge en cas de stade III
Ou Amputation si stade IV
Post op : ttt symptomatique à poursuivre , surveilance clinqiue rapporchée avec doppler en cas de doute
5. TTT étiologique :
- Contrôle des FDRCV
- Prise en charge d’une FA
6. Surveillance
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