208 – Ischémie aiguë des membres

Objectifs ECN / CNCI :
Ischémie aiguë des membres
- Diagnostiquer une ischémie aiguë des membres.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
 
Plan
Généralités                                                        
Examen clinique                                                                              
Examens paracliniques                                                                    
Prise en charge thérapeutique
 
Fiche                                     

 

 

 

Partie 01 : Généralités

1. Physiopathologie


 

2. Etiologies

Il existe 2 formes cliniques :

- patient avec FDRCV artéritique connu occluant (thrombus) une artère pathogique, avec existance de réseaux de suppléance

- patient jeune sans FDRCV occluant une artère par embolie à point de départ aortique ou cardiaque : passage en FA+++


 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux :

-       Thrombophilie ?

-       Trouble du rythme : FA ?

-       Maladie athéromateuse connue

FDR CV

Allergies

TTT : AVK / Antiagrégants ?


Signes fonctionnels :

-       Heure de début

-       Impotence fonctionnelle

-       Paresthésies / Douleurs / crampes

 

2. Examen physique

Examen bilatéral et comparatif :

Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2

Inspection :

-       Membre blanc, froid, livide

-       AOMI controlatérale ?

Palpation :

-       Palpation de tous les pouls

  • Absence de pouls distal
  • Localisation du siège de l’obstruction

-       Douleur à la palpation musculaire

-       Hypo/Anesthésie en aval au pic/touche

-       Abolition des ROT en aval

-       Recherche d’un AAA

Auscultation :

-       Souffle cardiaque ou vasculaire

Examen cardio-vasculaire complet

  


Conclure par le niveau de l’ischémie et son stade (ttt adapté)


 

 

 

Partie 03 : Examens paracliniques

DIAGNOSTIC CLINIQUE

AUCUN EXAMEN PARACLINIQUE NE DOIT RETARDER LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

1. Imagerie

Artériographie diagnostique et thérapeutique

-       Confirme le diagnostic et précise son mécanisme : embolique / thrombotique

-       Localise le siège de l’obstruction, son type et son extension

-       Prend en compte le lit vasculaire d’aval et d’amont

-       TTT : embolectomie / thrombo-aspiration / angioplastie / fibrinolyse

 

Echographie-Doppler

Ne doit pas retarder la prise en charge

Peu aider au diagnostic en cas d’AOMI sévère

ECG : TdR, ACFA ? 

 

2. Biologiques

Pré-opératoire

-       NFS/Plaquettes

-       Hémostase : TP / TCA +/- INR

-       Ionogramme sanguin : IRA, Hyperkaliémie

-       Groupage 2 déter / Rhésus / RAI

 

Retentissement

-       Troponine

-       GDS / Lactates : Acidose métabolique par hyperlactacidémie

-       CPK : Rhabdomyolyse

 

3. A distance : 

Bilan cardio-vasculaire :

-       ETT ± ETO : recherche d’un embole intra-cardiaque

-       Holter ECG : recherche d’une FA

-       AngioTDM aortique  : recherche de plaques athéromateuses

 

 


Partie 04 : Prise en charge thérapeutique           

Urgence thérapeutique

1. Bloc

Transfert au bloc vasculaire en urgence

Chirurgien vasculaire et anesthésiste prévenu, Patient a jeun, bio prélevée

2. Conditionnement :

- Repos au lit strict

- Surveillance par monitoring ECG, PA, diurèse, SpO2

- 2 VVP

3. TTT symptomatique :

- TTT antalgique IV adapté à la douleur : Morphine

- Correction des troubles hydro-électrolytique 

- TTT anticoagulant à dose curative par HNF IVSE bolus de 5000 UI puis 18UI/kg/h, objectif 2 fois le temoin TCA

- TTT vasodilatateur IV (+/-)

- TTT d’une hyperkaliémie : Bicarbonates IV ± Gluconate de calcium

- Immobilisation de la jambe ± Soins locaux

4. TTT chirurgical :

- Embolectomie percutanée en urgence par voie rétrograde à la sonde de Ffogarty controlée par une artériographie pPer et post-opératoire

- Analyse cytobactériologique de l’embole

- Fibrinolyse in situ, thrombo-aspiration si échec

- Angioplastie, pontage, endartériectomie à discuter si athérosclérose

+  Aponévrotomie de décharge en cas de stade III

Ou Amputation si stade IV

Post op : ttt symptomatique à poursuivre , surveilance clinqiue rapporchée avec doppler en cas de doute

5. TTT étiologique :

-       Contrôle des FDRCV

-       Prise en charge d’une FA

 

6. Surveillance