Objectifs ECN / CNCI :

 Hypertension artérielle de l’adulte

- Réaliser le bilan initial d’une hypertension artérielle de l’adulte.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

 

Plan

Stratégie diagnostique                                                                                             

Prise en charge thérapeutique de l’HTA essentielle

                         

Fiche

 

 

 

 

Partie 01 : Stratégie diagnostique

1. Dépister l’HTA

Découverte fortuite fréquente

Signes évocateurs :

-       Céphalées typiquement occipitales et matinales

-       Phosphènes / Acouphènes / Vertiges / Epistaxis

-       Suite à une complication

Decouverte liée à une complication CV : AVC, IDM …

2. Certifier le diagnostic

Conditions de mesure :

Sur 2 mesures espacées d’au moins 1 min

Aux 2 bras

Avec consultations espacées d’au moins 1 mois pendant 3 à 6 mois

Chez un patient au repos couché au calme depuis au moins 10 min

N’ayant pas consommé d’excitant (café, OH, tabac), à distance des repas

Avec un brassard adapté au morphotype

Puis debout à la recherche d’une HypoTension Orthostatique (HTO)

Automesure

Afin de s’affranchir de l’effet ‘blouse blanche’ :

Automesure de la PA ou Mesure Ambulatoire de la PA (MAPA) :

Si PA de consultation entre 140/90 et 179/109 mmHg OU HTA résistante au TTT OU HTA labile

→ HTA si automesure > 135/85

 

3. Eliminer une étiologie d’HTA secondaire     

Examen clinique

Interrogatoire

- Âge

- ATCD médico-chirurgico-familiaux : HTA familiale / atteintes d’organes cibles (rein      ++)

- FDRCV :

 

 

-       évaluer le risque cardio-vasculaire global (FDRCV majeurs seulement) :

 

 

- Cause iatrogène : AINS, EPO, Corticoïdes

-Causes exogènes : OH, Glycyrrhizine (réglisse ou pastis sans OH)

-Phéochromocytome : triade de Ménard ( Céphalées – Sueurs – Palpitations )

- Signes fonctionnels de l’HTA :

• Céphalées typiquement occipitales et matinales
• Phosphènes / Acouphènes / Vertiges / Epistaxis
• Suite à une complication

 

Examen physique

Inspection :

-       Recherche d’un syndrome de Cushing

Palpation :

-       Palpation rénale : hypertrophie ?

-       Palpation abdominale : anévrysme ?

Auscultation :

-       Souffle cardiaque : coarctation de l’aorte ?

-       Souffle abdominal : sténose d’une artère rénale ?

-       Pouls périphériques (fémoraux) : coarctation de l’aorte ?

 

Examens paracliniques

Bilan OMS + bilans spécifiques (cf item 130 partie 2 : étiologies)

 

 

 

4. Evaluer le retentissement (notion d’organes cibles)

Cardiaque :

-       Hypertrophie Ventriculaire G (HVG) concentrique

• ECG : Indice de Sokolov = S V1+R V5 > 35mm
• ETT : confirmation

-       Insuffisance cardiaque G (ICG)

• Clinique : dyspnée d’effort, orthopnée, OAP

-       Insuffisance coronarienne

• Clinique : angor
• ECG +/- épreuve d’effort

-       Trouble du rythme

• ACFA ++
• TV/FV

Cérébral :

-       AVC hémorragiques et ischémiques

-       Encéphalopathie hypertensive aigue (HTA maligne)

-       Lacunes puis démence vasculaire

Ophtalmique :

-       Rétinopathie hypertensive

-       Artériosclérose rétinienne

 

 

 

Rénal :

-       Néphroangiosclérose

-       Recherche d’une microalbuminurie (30 à 300mg/24h) systématique chez le diabétique

Examens paracliniques non systématiques

Conseillés afin de dépister une atteinte infra-clinique des organes cibles

-       Echographie cardiaque trans-thoracique

-       Echo-doppler des troncs supra-aortiques

-       Fond d’œil

-       Index de pression systolique (IPS)

-       Vitesse de l’onde de pouls (mesure de la rigidité artérielle)

-       Β-HCG si femme en âge de procréer

 

 

 

Partie 02 : Prise en charge thérapeutique de l’HTA essentielle

1. Quand débuter un traitement ? (Objectifs thérapeutiques)

           

2. Quel traitement débuter ?

 

3. Mesures Hygiéno-Diététiques

HAS 2005 :

-       Limiter la consommation en sel (NaCl) jusqu’à 6 g/j

-       Réduction du poids en cas de surcharge pondérale, afin de maintenir l’IMC au-dessous de 25 kg/m2, ou, à défaut, afin d’obtenir une baisse de 10 % du poids initial

-       Pratique d’une activité physique régulière, adaptée à l’état clinique du patient, d’au moins 30 min environ, 3 fois/semaine

-       Limiter la consommation d’alcool à moins de 3 verres de vin ou équivalent par jour chez l’homme et 2 verres de vin ou équivalent par jour chez la femme

-       Arrêt du tabac, associé si besoin à un accompagnement du sevrage tabagique

-       Régime alimentaire riche en légumes, en fruits et pauvre en graisses saturées (graisses d’origine animale) en privilégiant les graisses insaturées (poissons)

Prise en charge de tous les autres FDRCV

4. TTT médical anti-hypertenseur (ESH 2007) à vie

-       1^ère intention : Monothérapie

A choisir parmi :

-       β-bloquant

-       Diurétiques thiazidiques

-       Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion (IEC)

-       Antagonistes des Récepteurs de l’Angiotensine II (ARA II)

-       Inhibiteurs Calciques (ICA)

Choix préférentiel :

Fig. 130.10 Choix des anti- hypertenseurs

 

 

En absence de contre-indication :

 

5. Surveillance

L’efficacité thérapeutique sera jugée au moins 1 moins après la mise en place du TTT

-       Vérification de l’équilibre tensionnel

-       Evaluation de l’observance et de la tolérance du traitement (hypotension orthostatique, tb ioniques, fonction rénale)

-       Contrôle des FDRCV

-       Evaluation de l’atteinte des organes cibles

Une fois l’équilibre tensionnel atteint : Consultation / 6 mois + MAPA

Idem en cas de monothérapie ou d’association thérapeutiques

6. En cas d’échec au TTT en monothérapie :

-       Soit dose maximale de la monothérapie si bonne tolérance

-       Soit bithérapie avec au moins 1 diurétique thiazidique ou ICA

-       Autre monothérapie si échec sur mauvaise tolérance

7. En cas d’échec de la bithérapie (1 mois plus tard) :

-       Soit changement de classe de bithérapie

-       Soit Trithérapie avec présence obligatoire d’au moins 1 diurétique thiazidique

8. En cas d’échec de la trithérapie

Au moins 3 mois après la mise en route du TTT) : = HTA résistante

En cas d’HTA résistante :

-       Vérifier la réalité de l’HTA par Holter MAPA

-       Vérifier l’observance et le respect des MHD

-       Rechercher une cause d’HTA secondaire

 

Attention : ALD 100% – Seulement si trithérapie anti-hypertensive (HTA = FDRCV)

9. Diminution du TTT

A l’inverse une tentative de sevrage peut être envisagée lorsque l’HTA est contrôlée depuis au moins 6 mois avec rétrogradation du TTT (bithérapie en monothérapie par exemple) ou diminution de la posologie en cas de monothérapie