item 80 – Endocardite infectieuse

- Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
- Connaître les portes d’entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause.
- Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical.
- Connaître la prévention des endocardites infectieuses.

Plan

Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique

Fiche

1. Définition

Endocardite infectieuse (EI) = Infection d’une ou plusieurs valves et/ou de l’endocarde pariétal par un micro-organisme (bactéries ou levures)

2. Epidémiologie

Mortalité = 100% en l’absence de TTT,
20% avec TTT
Facteurs de risque :

Cardiopathie à haut risque
- Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèses)
- Autres: ATCD d’EI / Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
Cardiopathie à risque modéréNon cardiaque : Toxicomanie intra-veineuse
- Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
- Autres : CMH obstructive / Bicuspidie aortique / Cardiopathie congénitale non cyanogène

3. Physiopathologie

Germes responsables :

Staphylocoques (50%) : aureus +++, epidermidis
Streptocoques (40%) : oraux (mitis, sanguis, mutans, salivarius) / Strepto D (bovis) / alpha-hémolytique
BGN/entérocoques (10%) : enterococcus faecalis, faecium
Si hémocultures négatives (5-10%) évoquer :
- Décapitation par ATBthérapie +++
- Germes à croissance lente : HACEK / Levures / Lyme / fièvre Q / brucellose
- Germes intra-cellulaires (Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Mycoplasme, Legionnella)

Portes d’entrée :

Recherche SYSTEMATIQUE (identifiée dans 40% des cas) :
- Dentaire/ORL : streptocoques oraux +++ / SGA, cas classique des soins dentaires
- Cutanée : staphylocoques (staph aureus sur toxicomanie IV / sur KT)
- Digestive : entérocoque / strepto D bovis (après coloscopie ou cancer digestif)
- SIDA

Présentation :

Endocardite aigue (souvent à staphylocoque)
Endocardite subaiguë = maladie d’Osler

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
ATCD d’EI et/ou de valvulopathie
Présence de matériel intra-cardiaque (valve, stimulateur)
Toxicomanie IV ?
Immunodépression
TTT : ATB +++, Anticoagulant/Antiagrégant (AVK/Aspirine)
Toxiques : Tabac / OH
FDRCV et leurs complications
Anamnèse : Début de la fièvre ? (Aiguë / Subaiguë)
Syndrome infectieux :

Fièvre constante, prolongée, oscillante
Frissons
AEG
Splénomégalie (20% des cas)

2. Examen physique

Constantes : T°C, TA, FC, FR, SpO2

Signes cardiaques :

Apparition ou modification d’un souffle cardiaque connu
L’absence de souffle ne permet pas d’exclure le diagnostic !!
Insuffisance cardiaque (G le plus souvent)
ECG : Trouble de la conduction : BAV = abcès septal

Signes extra-cardiaques :

Cutanés :
- Purpura pétéchial vasculaire
- Faux panaris d’Osler (pathognomonique)
- Placard érythémateux palmo-plantaire de Janeway
Ophtalmologiques :
- Nodules de Roth au FO
- Purpura conjonctival
Neurologiques :
- Déficit : AVC = Embolie septique cérébrale ou abcès cérébral
- Syndrome méningé : Méningite = Métastases septiques, Hémorragie méningée = Anévrysme mycotique
Respiratoires :
- Toux (OAP, Embolie septique pulmonaire)
- Dyspnée
- Crépitants bilatéraux
- Hippocratisme digital
Rénales :
- BU : Hématurie, Protéinurie
Rhumatologiques :
- Arthralgies
- Lombalgies : Spondylodiscite ?

Recherche systématique d’une porte d’entrée (orientée en fonction du germe retrouvé si
possible) :

Examen bucco-dentaire : Panoramique dentaire, Cs Odonto et ORL
Examen cutané : Corps entier, KT
Examen uro-digestif : Transit ?, Rectorragie ?, BU, TR

Recherche de complications :

Septiques :
- SRIS/Sepsis sévére/Choc septique
- Embolies (infarctus)/Métastases septiques :
  - Cœur G : Cérébrale (= Anévrysme mycotique +/- hémorragie, Méningite, Abcès cérébral, rénale, splénique)
  - Cœur D : Pulmonaire (classique en cas de toxicomanie IV)
- Spondylodiscite
Cardiaques :
- Insuffisance cardiaque/OAP
- Trouble de la conduction : BAV = Abcès septal
Neurologiques :
- AVC ischémique sur embolie septique / Hémorragie méningée sur rupture d’anévrysme mycotique (Contre-indication de l’anticoagulation curative)
- Méningite / Abcès cérébral
Rénales :
- Insuffisance rénale multifactorielle : GN à complexes immuns, Aminosides, Sepsis, Embolie rénale
Immunologiques :
- Glomérulonéphrite et/ou arthralgies à complexes immuns
- Erythème palmo-plantaire de Janeway
- Nodules de Roth
- Faux panaris d’Osler

Partie 03 : Examens paracliniques

Le diagnostic est assuré par les hémocultures et l’échographie cardiaque.

1. Hémocultures (efficaces dans 95% des cas)

En urgence
3 séries aéro-anaérobies systématiques même apyrétique, à répéter lors de frissons ou de pic hyperthermique
Avant toute ATBthérapie
Périphériques (pas sur des KT potentiellement infectés)
En prévenant le laboratoire de la suspicion d’EI (milieu spécifique pour bactérie à croissance lente)
En cas d’hémocultures négatives multiples (5% des cas) et forte suspicion du diagnostic, envisager : Sérologies bactériennes des germes intracellulaires + recherche de levures

2. Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-œsophagienne

Exploration de l’appareil valvulaire :
- Végétation (risque embolique = taille, forme et mobilité)
- Mutilations valvulaires : Insuffisance valvulaire (Quantification de la fuite)
- Désinsertion de prothèse
Recherche des complications :
- Abcès péri-annulaire
- Rupture de cordage
- FEVG/FEVD + Pressions de remplissage = IC/OAP

3. Biologiques :

Syndrome inflammatoire : NFS, VS/CRP, Hyperleucocytose, EPPS, Fibrinogène
Bilan immunitaire : Recherche de complexes immuns circulants, FR, cryoglobulinémie, complément : C3, C4, CH50
Fonction rénale : Urée/Créat, BU+/-ECBU, protéinurie
Cardiaque : Troponine, BNP
Pré-op : Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI, hémostase : TP/TCA/INR, ionogramme sanguin
Sérologies VIH avec accord du patient, VHC, VHB si toxicomanie IV
Fausse sérologie syphilitique : TPHA-/VDRL+

4. Recherche d’une porte d’entrée :

Panoramique dentaire + Cs Odonto et ORL
FOGD/Coloscopie
Echographie abdominale et/ou TDM TAP
IRM rachidienne si suspicion de spondylodiscite
Retirer les KT pour culture bactériologique
Ecouvillonnage d’une lésion cutanée

5. Recherche des complications :

Rx thorax F/P : OAP, métastases septiques pulmonaires, pré-op
ECG : Trouble de la conduction : BAV = abcès septal, pré-op
TDM TAP et cérébrale systématique à la recherche d’embolies et de métastases septiques
FO : Nodules de Roth

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagéHospitalisation en urgence en Infectiologie/USIC ou chirurgie cardiaque selon la gravité

1. Conditionnement :

Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP)
Scope cardio-tensionnel
Oxygénothérapie +/- VNI (OAP)
Pose VVP
Arrêt des AVK (sauf valve mécanique)

2. TTT symptomatique :

TTT d’un OAP : diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA / restriction hydro-sodée (Item 232)
TTT d’un choc cardiogénique : amines vasopressives (noradrénaline) + inotropes (dobutamine) / ventilation mécanique (Item 328)
TTT anti-pyrétique : Paracétamol

3. TTT médicamenteux = bi-antibiothérapie :

En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++), double, synergique, bactéricide
Germe cible selon la porte d’entrée probable : staph / strepto / entérocoque
Durée prolongée (4 à 6 semaines) / en parentéral (IV) pendant toute la durée de l’ATB
En pratique :
- Injections en hospitalier pendant 2 semaines puis en ambulatoire sur 2 à 4 semaines
- En cas d’allergie aux béta-lactamines : remplacer par Vancomycine
- Les aminosides sont injectés en dose unique journalière pendant 3 à 5 jours
- ATB probabiliste formelle en cas de sepsis sévère ou de complications

4. Schéma thérapeutique

5. TTT chirurgical :

Indications :

En urgence (

Choc cardiogénique
Insuffisance cardiaque persistante malgré un traitement médical
Endocardite fongique
Endocardite emboligène : végétation > 15 mm, mobile
Désinsertion ou obstruction prothétique
Persistance d’un syndrome infectieux non contrôlé sous ATBthérapie adaptée
Lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès) de végétation volumineuse (> 15mm) après un épisode embolique
Extraction du stimulateur intracardiaque et discussion de réimplantation à distance

Modalités :

Conservateur ++ : Exérèse des végétations + plastie mitrale / si localisation mitrale
Non conservateur : Remplacement valvulaire / si localisation aortique

6. TTT étiologique :

Traitement de la porte d’entrée +++ ATB ± extraction dentaire si germe dentaire par exemple.

7. TTT des complications :

AVC (Item 335)
Abcès/BAV : Isoprenaline / Sonde d’Entrainement Electro-Systolique (SEES) / Chirurgie en urgence / Pacemaker
OAP ± choc cardiogénique : TTT symptomatique + TTT chirurgical

8. Prévention de l’endocardite :

Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe
- Information du patient et du médecin traitant
- Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
- Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
- Antibioprophylaxie uniquement chez le sujet à haut risque en cas de soins dentaires ou chirurgie digestive : 2g d’Amoxicilline 1h avant le geste
- Education : Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
En cas de prothèse valvulaire : (Item 150)
- Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
- Prothèse mécanique ou Bioprothèse

9. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (SFAR 2010)

1h avant le geste :
- Amoxicilline 2g per os
- si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO
Indications :
- chez les sujets à haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
- lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
- lors d’une perforation de la muqueuse orale
- n’est plus nécessaire pour les autres chirurgies

10. Mesures associées :

SAT-VAT si porte d’entrée cutanée
Reprendre éducation du patient valvulopathe
Prévention du sevrage aux opiacés si toxicomane