item 80 – Endocardite infectieuse

 

Objectifs ECN/CNCI :
- Diagnostiquer une endocardite infectieuse.
- Connaître les portes d’entrées et les agents infectieux les plus fréquemment en cause.
- Connaître les grands principes du traitement médical et chirurgical.
- Connaître la prévention des endocardites infectieuses.

Plan

  • Généralités
  • Examen clinique
  • Examens paracliniques
  • Prise en charge thérapeutique
Fiche

 

 Partie 01 : Généralités

 

1. Définition

 
Endocardite infectieuse (EI) = Infection d’une ou plusieurs valves et/ou de l’endocarde pariétal par un micro-organisme (bactéries ou levures)

2. Epidémiologie

 
Mortalité = 100% en l’absence de TTT,
20% avec TTT
Facteurs de risque :
  • Cardiopathie à haut risque
    • Prothèses valvulaires (mécaniques ou bioprothèses)
    • Autres: ATCD d’EI / Cardiopathie congénitale cyanogène non opérée
  • Cardiopathie à risque modéréNon cardiaque : Toxicomanie intra-veineuse
    • Valvulopathies: IAo > IM > RAo (G>D ; I>R ; Ao>M)
    • Autres : CMH obstructive / Bicuspidie aortique / Cardiopathie congénitale non cyanogène

3. Physiopathologie

 
Germes responsables :
  • Staphylocoques (50%) : aureus +++, epidermidis
  • Streptocoques (40%) : oraux (mitis, sanguis, mutans, salivarius) / Strepto D (bovis) / alpha-hémolytique
  • BGN/entérocoques (10%) : enterococcus faecalis, faecium
  • Si hémocultures négatives (5-10%) évoquer :
    • Décapitation par ATBthérapie +++
    • Germes à croissance lente : HACEK / Levures / Lyme / fièvre Q / brucellose
    • Germes intra-cellulaires (Coxiella burnetii, Chlamydia, Bartonella, Mycoplasme, Legionnella)

Portes d’entrée :

  • Recherche SYSTEMATIQUE (identifiée dans 40% des cas) :
    • Dentaire/ORL : streptocoques oraux +++ / SGA, cas classique des soins dentaires
    • Cutanée : staphylocoques (staph aureus sur toxicomanie IV / sur KT)
    • Digestive : entérocoque / strepto D bovis (après coloscopie ou cancer digestif)
    • SIDA

Présentation :

  • Endocardite aigue (souvent à staphylocoque)
  • Endocardite subaiguë = maladie d’Osler

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux 
ATCD d’EI et/ou de valvulopathie
Présence de matériel intra-cardiaque (valve, stimulateur)
Toxicomanie IV ?
Immunodépression
TTT : ATB +++, Anticoagulant/Antiagrégant (AVK/Aspirine)
Toxiques : Tabac / OH
FDRCV et leurs complications 
Anamnèse : Début de la fièvre ? (Aiguë / Subaiguë)
Syndrome infectieux :

  • Fièvre constante, prolongée, oscillante
  • Frissons
  • AEG
  • Splénomégalie (20% des cas)

2. Examen physique

Constantes : T°C, TA, FC, FR, SpO2

Signes cardiaques :

  • Apparition ou modification d’un souffle cardiaque connu
    L’absence de souffle ne permet pas d’exclure le diagnostic !!
  • Insuffisance cardiaque (G le plus souvent)
  • ECG : Trouble de la conduction : BAV = abcès septal

Signes extra-cardiaques :

  • Cutanés :
    • Purpura pétéchial vasculaire
    • Faux panaris d’Osler (pathognomonique)
    • Placard érythémateux palmo-plantaire de Janeway
  • Ophtalmologiques :
    • Nodules de Roth au FO
    • Purpura conjonctival
  • Neurologiques :
    • Déficit : AVC = Embolie septique cérébrale ou abcès cérébral
    • Syndrome méningé : Méningite = Métastases septiques, Hémorragie méningée = Anévrysme mycotique
  • Respiratoires :
    • Toux (OAP, Embolie septique pulmonaire)
    • Dyspnée
    • Crépitants bilatéraux
    • Hippocratisme digital
  • Rénales :
    • BU : Hématurie, Protéinurie
  • Rhumatologiques :
    • Arthralgies
    • Lombalgies : Spondylodiscite ?

Recherche systématique d’une porte d’entrée (orientée en fonction du germe retrouvé si
possible) :

  • Examen bucco-dentaire : Panoramique dentaire, Cs Odonto et ORL
  • Examen cutané : Corps entier, KT
  • Examen uro-digestif : Transit ?, Rectorragie ?, BU, TR

Recherche de complications :

  • Septiques :
    • SRIS/Sepsis sévére/Choc septique
    • Embolies (infarctus)/Métastases septiques :
      • Cœur G : Cérébrale (= Anévrysme mycotique +/- hémorragie, Méningite, Abcès cérébral, rénale, splénique)
      • Cœur D : Pulmonaire (classique en cas de toxicomanie IV)
    • Spondylodiscite
  • Cardiaques :
    • Insuffisance cardiaque/OAP
    • Trouble de la conduction : BAV = Abcès septal
  • Neurologiques :
    • AVC ischémique sur embolie septique / Hémorragie méningée sur rupture d’anévrysme mycotique (Contre-indication de l’anticoagulation curative)
    • Méningite / Abcès cérébral
  • Rénales :
    • Insuffisance rénale multifactorielle : GN à complexes immuns, Aminosides, Sepsis, Embolie rénale
  • Immunologiques :
    • Glomérulonéphrite et/ou arthralgies à complexes immuns
    • Erythème palmo-plantaire de Janeway
    • Nodules de Roth
    • Faux panaris d’Osler
 

Partie 03 : Examens paracliniques

Le diagnostic est assuré par les hémocultures et l’échographie cardiaque.

1. Hémocultures (efficaces dans 95% des cas)

En urgence
3 séries aéro-anaérobies systématiques même apyrétique, à répéter lors de frissons ou de pic hyperthermique
Avant toute ATBthérapie
Périphériques (pas sur des KT potentiellement infectés)
En prévenant le laboratoire de la suspicion d’EI (milieu spécifique pour bactérie à croissance lente)
En cas d’hémocultures négatives multiples (5% des cas) et forte suspicion du diagnostic, envisager : Sérologies bactériennes des germes intracellulaires + recherche de levures

2. Echographie cardiaque trans-thoracique et trans-œsophagienne

  • Exploration de l’appareil valvulaire :
    • Végétation (risque embolique = taille, forme et mobilité)
    • Mutilations valvulaires : Insuffisance valvulaire (Quantification de la fuite)
    • Désinsertion de prothèse
  • Recherche des complications :
    • Abcès péri-annulaire
    • Rupture de cordage
    • FEVG/FEVD + Pressions de remplissage = IC/OAP

3. Biologiques :

  • Syndrome inflammatoire : NFS, VS/CRP, Hyperleucocytose, EPPS, Fibrinogène
  • Bilan immunitaire : Recherche de complexes immuns circulants, FR, cryoglobulinémie, complément : C3, C4, CH50
  • Fonction rénale : Urée/Créat, BU+/-ECBU, protéinurie
  • Cardiaque : Troponine, BNP
  • Pré-op : Groupage 2 déterminations/Rhésus/RAI, hémostase : TP/TCA/INR, ionogramme sanguin
  • Sérologies VIH avec accord du patient, VHC, VHB si toxicomanie IV
  • Fausse sérologie syphilitique : TPHA-/VDRL+

4. Recherche d’une porte d’entrée :

  • Panoramique dentaire + Cs Odonto et ORL
  • FOGD/Coloscopie
  • Echographie abdominale et/ou TDM TAP
  • IRM rachidienne si suspicion de spondylodiscite
  • Retirer les KT pour culture bactériologique
  • Ecouvillonnage d’une lésion cutanée

5. Recherche des complications :

  • Rx thorax F/P : OAP, métastases septiques pulmonaires, pré-op
  • ECG : Trouble de la conduction : BAV = abcès septal, pré-op
  • TDM TAP et cérébrale systématique à la recherche d’embolies et de métastases septiques
  • FO : Nodules de Roth


  

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

 
Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagéHospitalisation en urgence en Infectiologie/USIC ou chirurgie cardiaque selon la gravité

1. Conditionnement :

  • Repos au lit +/- 1/2 assis (OAP)
  • Scope cardio-tensionnel
  • Oxygénothérapie +/- VNI (OAP)
  • Pose VVP
  • Arrêt des AVK (sauf valve mécanique)

2. TTT symptomatique :

  • TTT d’un OAP : diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA / restriction hydro-sodée (Item 232)
  • TTT d’un choc cardiogénique : amines vasopressives (noradrénaline) + inotropes (dobutamine) / ventilation mécanique (Item 328)
  • TTT anti-pyrétique : Paracétamol

3. TTT médicamenteux = bi-antibiothérapie :

  • En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++), double, synergique, bactéricide
  • Germe cible selon la porte d’entrée probable : staph / strepto / entérocoque
  • Durée prolongée (4 à 6 semaines) / en parentéral (IV) pendant toute la durée de l’ATB
  • En pratique :
    • Injections en hospitalier pendant 2 semaines puis en ambulatoire sur 2 à 4 semaines
    • En cas d’allergie aux béta-lactamines : remplacer par Vancomycine
    • Les aminosides sont injectés en dose unique journalière pendant 3 à 5 jours
    • ATB probabiliste formelle en cas de sepsis sévère ou de complications

4. Schéma thérapeutique

5. TTT chirurgical :

Indications :

En urgence (

  • Choc cardiogénique
  • Insuffisance cardiaque persistante malgré un traitement médical
  • Endocardite fongique
  • Endocardite emboligène : végétation > 15 mm, mobile
  • Désinsertion ou obstruction prothétique
  • Persistance d’un syndrome infectieux non contrôlé sous ATBthérapie adaptée
  • Lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès) de végétation volumineuse (> 15mm) après un épisode embolique
  • Extraction du stimulateur intracardiaque et discussion de réimplantation à distance
Modalités :
  • Conservateur ++ : Exérèse des végétations + plastie mitrale / si localisation mitrale
  • Non conservateur : Remplacement valvulaire / si localisation aortique

6. TTT étiologique :

Traitement de la porte d’entrée +++ ATB ± extraction dentaire si germe dentaire par exemple.

7. TTT des complications :

  • AVC (Item 335)
  • Abcès/BAV : Isoprenaline / Sonde d’Entrainement Electro-Systolique (SEES) / Chirurgie en urgence / Pacemaker
  • OAP ± choc cardiogénique : TTT symptomatique + TTT chirurgical

8. Prévention de l’endocardite : 

  • Prophylaxie de l’endocardite chez le valvulopathe
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Antibioprophylaxie uniquement chez le sujet à haut risque en cas de soins dentaires ou chirurgie digestive : 2g d’Amoxicilline 1h avant le geste
    • Education : Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire : (Item 150)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • Prothèse mécanique ou Bioprothèse
9. Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (SFAR 2010)
  • 1h avant le geste :
    • Amoxicilline 2g per os
    • si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO
  • Indications :
    • chez les sujets à haut risque en cas d’extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
    • lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
    • lors d’une perforation de la muqueuse orale
    • n’est plus nécessaire pour les autres chirurgies

10. Mesures associées :

  • SAT-VAT si porte d’entrée cutanée
  • Reprendre éducation du patient valvulopathe
  • Prévention du sevrage aux opiacés si toxicomane

11. Surveillance