251. Insuffisance mitrale

Objectifs ECN / CNCI :

Insuffisance mitrale :
- Diagnostiquer une insuffisance mitrale.
– Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
 
Plan
Généralités
Examen clinique
Examens paracliniques
Critères de gravité / Complications
Prise en charge thérapeutique
Surveillance
 
Fiche

 

Partie 01 : Généralités

1. Définition

L’insuffisance mitrale (ou fuite mitrale ou régurgitation mitrale) est une dysfonction de la valve mitrale consistant à un défaut de coaptation des 2 feuillets de cette dernière, entrainant un reflux de sang du VG vers l’atrium gauche pendant la systole

2. Physiopathologie

La valve mitrale est composée d’un anneau qui peut se distendre, d’une grande et d’une petite valve et d’un appareil sous valvulaire (cordages et piliers).

Fig 251.1 Classification de l’insuffisance mitrale

 

Conséquences :

  • Dilatation atriale due à la régurgitation
  • Pouvant entrainer des troubles du rythme atrial et des accidents thrombo-emboliques
  • Transmission de la pression de l’OG au réseau capillaire pulmonaire responsable d’une HTAP post-capillaire
  • Maintien du débit cardiaque par dilatation du VG
  • A terme l’IM est majorée sur la dilatation du VG

3. Etiologies

Cause la plus fréquente : IM dystrophique (ballonisation à prolapsus)

  • Dilatation de l’anneau mitral (cardiopathie dilatée)
  • Perforation d’une valve sur endocardite
  • Défaut de mobilité d’une valve (post RAA ou post IDM : restriction)
  • Excès de mobilité de la valve (ballonisation et prolapsus) :Atteinte du cordage : rupture du cordage
    • Maladie de BARLOW = dégénérescence myxœdème (femme jeune)
    • Maladie de MARFAN (patient jeune)
    • Maladie fibro-élastique (patient âgé)
  • Atteinte du pilier : ischémie ou rupture dans le cadre d’un IDM inférieur

Fig 251.2 Etiologies de l’insuffisance mitrale

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Age
ATCD médico-chirurgico-familiaux
ATCD de Marfan (laxité ligamentaire, grande taille, luxation de cristallin)
TTT / Allergies
Toxiques : Tabac – OH
Signes fonctionnels :

  • Asthénie
  • Dyspnée d’effort puis de repos, orthopnée (Insuffisance cardiaque)
  • IM aigue : claquement dans la poitrine ou douleur thoracique brève = rupture de cordage
  • Palpitations : FA sur distension atriale

2. Examen physique

Constantes :

TA, FC, FR, SpO2, T°C
Fièvre : endocardite ?

Inspection :

Signes d’insuffisance cardiaque :

  • D = TJ, RHJ, OMI
  • G = Polypnée, Orthopnée

Signes cutanés d’endocardite :

  • Faux panaris d’Osler
  • Purpura vasculaire ou conjonctival
  • Placard érythémateux palmo-plantaire de Janeway

Syndrome de Marfan

Palpation :

  • Signes d’insuffisance cardiaque D : OMI avec godet, TJ, RHJ, Hépatomégalie, Harzer
  • Palpation des pouls : irréguliers si FA

Auscultation :

  • Souffle holosystolique en jet de vapeur
    • Maximal au foyer mitral
    • Irradiant dans l’aisselle gauche
    • D’intensité fixe
    • Majoré à l’expiration
  • B3 (galop protodiastolique) = ICG
  • Eclat de B2 au foyer pulmonaire = HTAP
  • Roulement diastolique mitral = Hyperdébit sur fuite importante
  • Autre valvulopathie
  • Crépitants des bases = ICG

Partie 03 : Examens paracliniques

1.Biologiques

  • Bilan standard et pré-opératoire
  • BNP à visée pronostique

2. ECG

  • Rarement normal, souvent :
  • HVG (déviation axiale G + Sokolov : SV1 + RV5 > 35 mm)
  • Hypertrophie atriale G : Onde P bifide en DII et biphasique en V1
  • Trouble du rythme atrial : ESA/FA/Flutter (tardifs)
  • Trouble du rythme ventriculaire : ESV/TV (tardifs)

3. Holter-ECG

Si symptomatologie rythmique

4. Imagerie

Rx Thorax F + P

  • Cardiomégalie
  • Dilatation des artères pulmonaires
  • Dilatation de l’OG : Aspect en double bosse
  • OAP
  • Bilan pré-opératoire

ETT

  • Confirmation du diagnostic et quantification :
    • Etude de la surface de l’orifice régurgitant (SOR) et du volume régurgité
  • Mécanisme/Etiologie de l’IAo :
    • Ballonisation, restriction, prolapsus, dilatation de l’anneau, rupture de cordage, perforation ou calcifications des valves
  • Retentissement :Recherche d’autres valvulopathies associées
    • Dilatation de l’OG et du VG, Dysfonction systolique VG, Trouble de fonction diastolique, HTAP

TDM / IRM thoracique

Systématique si syndrome de Marfan
En cas de suspicion de dissection aortique à l’ETT

Coronarographie

Si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme pour le bilan pré-opératoire

Partie 04 : Critères de gravité et complications

1. Critères de gravité

Fig 251.3 Critères de gravité de l’insuffisance mitrale

2. Complications

Evolution lente vers l’aggravation spontanée :
Dilatation du VG → Dilatation de l’anneau → Majoration de l’IM

  • ICG puis globale
  • Trouble du rythme atrial
  • Endocardite aiguë/subaiguë
  • Rupture de cordage
  • Thrombo-embolique : thrombus auriculaire gauche, embolie artérielle (AVC), périphérique, EP

Partie 05 : Prise en charge thérapeutique

1. IM aigue mal tolérée

Urgence thérapeutique, Pronostic vital engagé
Hospitalisation en milieu chirurgical
Prise en charge de la défaillance hémodynamique
Chirurgie en urgence rien ne doit faire retarder la prise en charge

2. IM chronique

TTT chirurgical :

1. Indications

Tout IM symptomatique doit avoir une PEC chirurgicale sauf CI liées à l’âge et à l’état général (IC NYHA IV ou FEVG
IM asymptomatique si :

  • Fuite sévère : IM grade III ou IV
  • Atteinte VG : Dilatation VG > 50 mm ou FEVG
  • Autres lésions valvulaires ou coronariennes ou aortiques chirurgicales

2. Bilan pré-opératoire

Bilan opérabilité : bilan biologique pré-op et pré-transfusionnel standard
Cs anesthésie

  • Recherche et éradication de tous les foyers infectieux :
  • ECBU voire hémocultures si point d’appel infectieux
  • Rx des sinus et Cs ORL
  • Panoramique dentaire et Cs stomatologie

Recherche de cardiopathie ou sténose carotidienne :

  • Coronarographie si âge > 40 ans chez l’homme et 50 ans chez la femme
  • Echo-doppler TSA + TDM cérébrale si notion d’AIT/AVC

Rx Thorax, Gaz du sang, EFR si BPCO

3. Choix de la technique chirurgicale

Après discussion en termes clairs et loyaux avec le patient +++
Expliquer les indications, avantages et inconvénients des différents types de prothèses
Expliquer les risques et les bénéfices attendus d’un TTT par AVK
Expliquer les modalités de suivi d’un patient porteur de prothèse
Ne jamais oublier la prophylaxie de l’endocardite, remise carnet AVK, et carte identité de prothèse

Fig 251.4 PEC chirurgicale de l’Insuffisance mitrale

TTT médical :

D’emblée si pas de solution chirurgicale
Associé au TTT chirurgical

Règles hygiéno-diététiques : Régime hyposodé

TTT symptomatique :

  • IEC si FEVG
  • Beta-bloquant si IC NYHA = 2

TTT d’une FA si présente

Education patient avant le TTT chirurgical

  • Prévention de l’endocardite aigue
  • Eviter les efforts physiques

Education patient après le TTT chirurgical

  • Prophylaxie de l’endocardite et AVK :
  • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
  • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel + carte d’ATBprophylaxie
  • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
  • Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie
  • Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre et d’hémorragie
  • Si prothèse mécanique : Education du patient sous AVK (Item 182) + carnet INR

Partie 06 : Surveillance

1.Surveillance d’une IM chronique asymptomatique

  • Examen clinique, ECG et ETT tous les 6 mois
  • Traquer HTAP, les épisodes de FA et les anomalies de l’appareil mitral contre-indiquant une plastie
  • Chirurgie si elle devient symptomatique, si HTAP, passage en FA ou baisse de FEVG avec dilatation cardiaque (diamètre télé-systolique du VG > 50 mm)
  • Prophylaxie préventive de l’endocardite

2. Surveillance des porteurs de valve

Voir Item 105