Objectifs ECN / CNCI :

Insuffisance cardiaque de l’adulte

- Diagnostiquer une insuffisance cardiaque chez l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

 

 Plan 

Physiopathologie                                                     

Etiologies                                                                 

Examen clinique                                                       

Examens paracliniques                                             

Prise en charge thérapeutique                       

 

 Fiche

 

 

Partie 01 : Physiopathologie

Définition 

Incapacité cardiaque à assumer un débit cardiaque nécessaire aux besoins métaboliques et fonctionnels des organes

L’insuffisance cardiaque (IC) peut être :

-       Systolique = FEVG diminuée

-       Diastolique = Défaut de remplissage

-       Les 2 : systolo-diastolique

-       Gauche

-       Droite

-       Globale (ICG + ICD)

Déterminants :

-       DC = VES x FC ≈ 4 à 6 l/min

-       DC = PA / RAS → PA = DC x RAS

Mécanismes de chute du débit cardiaque :

-       ↓ VES :

• Diminution de la pré-charge
• Diminution de l’inotropisme
• Augmentation de la post-charge

-       ↓ FC :

• Bradycardie extrême
• (A noter : Tachycardie extrême = raccourcissement de diastole

    FA = perte de la contraction atriale

   Tachycardie extrême et FA = diminution de la pré-charge = ↓ DC)

Conséquences :

-       Elévation des pressions d’amont :

• Gauches : ↑ P° de l’atrium G → ↑ P° veines pulmonaires → ↑ P° capillaires pulmonaires → OAP par transsudation

          → ↑ P° artérielles pulmonaire = HTAP post-capillaire

• Droites : ↑ P° de l’atrium D → ↑ P° du réseau veineux d’amont = TJ, Foie cardiaque, RHJ, OMI

-       Hypoperfusion en aval (Oligurie, ↓TA, Marbrures, Encéphalopathie, Augmentation du temps de recolortation) pouvant aller jusqu’au choc cardiogénique

Mécanismes compensateurs :

-       ↑ VES : Dilatation ventriculaire

-       ↑ FC : Tachycardie

-       ↑ des Résistances Artérielles Systémiques (RAS) pour maintenir une TA normale

 

 

 

Partie 02 : Etiologies

1. Insuffisance cardiaque gauche systolique

1)    CardioMyopathie Ischémique (CMI)

1^ère cause de cardiopathie chez le sujet agé

Présence de lésions coronaires significatives à la coronarographie

Hypokinésie segmentaire en concordance avec le territoire vasculaire touché

2)    Cardiopathie hypertensive

HVG concentrique évoluant vers une cardiopathie dilatée

3)    CardioMyopathies Valvulaires (CMV)

IM : Dilatation du VG

IAo : Dilatation Atrium G

RAo : HVG + Dysfonction diastolique

RM : Dysfonction diastolique (FEVG normale)

4)    CardioMyopathie Hypertrophique (CMH)

Hypertrophie myocardique préférentiellement septale

Si présence d’un gradient intra-VG = CMH Obstructive

Maladie génétique

5)    Cardiopathie dilatée

Dilatation VG > 55 mm avec FEVG

Causes : idiopathique, OH, myocardites virales, maladies de système, Anthracyclines …

6)    Cardiopathies congénitales

 

2. Insuffisance cardiaque gauche diastolique

Cardiopathies à fonction systolique conservée

1)    Cardiopathie ischémique à la phase initiale

2)    Cardiopathie hypertensive à la phase initiale (HVG)

3)    CardioMyopathie Hypertrophique (CMH)

4)    CardioMyopathie Restrictive (CMR) et Péricardite restrictive, Fibrose myocardique : Amylose, Hémochromatose, Sarcoïdose … Altération de la diastole avec trouble du remplissage ventriculaire

3. Insuffisance cardiaque droite

1)    ICG

La 1^ère cause d’ICD est l’ICG

2)    Cœur pulmonaire aigu

1. Embolie pulmonaire
2. Pneumothorax compressif
3. Tamponnade / Péricardites constrictives
4. Asthme Aigu Grave (AAG)
5. Pneumopathie bilatérale

3)    Cœur pulmonaire chronique

1. Post-embolique
2. Insuffisance respiratoire chronique obstructive : BPCO, Emphysème, Asthme
3. Insuffisance respiratoire chronique restrictive : Obésité, Fibrose
4. Fibrose pulmonaire
5. HTAP

4)    IDM du VD

5)    Cardiopathie valvulaire = Insuffisance tricuspide

6)    Dysplasie du VD Arythmogène (DVDA)

 

 

Partie 03 : Examen clinique

I)              Interrogatoire

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux

TTT

Signes fonctionnels :

-       ICG :

• Dyspnée 

• Orthopnée (Quantifier le nombre de coussin)
• AEG

-       ICD :

• OMI
• Hépatalgie d’effort

-       IC globale : les 2 tableaux

 

II)            Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, Diurèse, Poids

-       ICG : Tachycardie, Hypotension, Oligurie (choc), Prise de poids (surcharge hydro-sodée), Dyspnée de repos pouvant aller jusqu’à la détresse respiratoire (OAP)

Inspection :

-       ICD : Turgescence Jugulaire (TJ), Reflux Hépato-Jugulaire (RHJ), OMI prenant le godet, épanchements des séreuses allant jusqu’à l’anasarque

Palpation :

-       ICD : Hépatomégalie mousse douloureuse

Auscultation :

-       ICG :

• Auscultation cardiaque :
  • Tachycardie
  • Eclat de B2 (HTAP)
  • Galop apexien proto-diastolique (B3) et/ou pré-systolique (B4)
  • Souffle holo-systolique apexien (IM fonctionnelle)
• Auscultation pulmonaire :
  • Râles crépitants débutant aux bases puis ascendant avec la gravité = OAP
  • Sibilants bilatéraux = Asthme cardiaque = OAP
  • Diminution du MV si épanchement pleural associé

-       ICD :

• Auscultation cardiaque :
  • Tachycardie
  • Eclat de B2 (HTAP)
  • Souffle holo-systolique xiphoïdien majoré à l’inspiration d’IT = Signe de Carvalho

Critères de gravité :

-       OAP cardiogénique avec ICG ou globale :

• Détresse respiratoire
• Râles crépitants débutant aux bases puis ascendant avec la gravité
• Sibilants bilatéraux = Asthme cardiaque
• Dans un tableau de surcharge hydro-sodée : prise de poids, OMI 

-       Choc cardiogénique :

• OAP + Choc
  • Hypotension artérielle
  • Tachycardie
  • Oligurie /  Anurie
  • Trouble de la conscience
  • Marbrures / Extrémités froides
  • Augmentation du temps de recoloration

 

 

Partie 04 : Examens paracliniques          

1)    BNP ou NT-pro-BNP

Diagnostique : un taux de BNP  normal élimine une IC

Pronostique : corrélation à gravité (NYHA) = intérêt pour le suivi

2)    Troponine

Systématique en cas de décompensation

3)    Bilan pré-thérapeutique

-       NFS/plaquettes

-       Ionogramme sanguin

-       Urée/Créatinémie

-       Bilan hépatique : foie cardiaque ?

-       Glycémie à jeûn

-       BU : protéinurie ? 

4)    ECG de repos

Recherche de :

-       Troubles du rythme

-       Hypertrophie atriale G ou D

-       Hypertrophie ventriculaire G : Indice de Sokolow = SV1 + RV5 > 35 mm

• Systolique = T
• Diastolique = T > 0 en V5

-       BB

-       Signes ischémiques

5)    ETT

Diagnostique : Présence d’une dysfonction systolique (FEVG

Etiologique :

-       Anomalie de cinétique segmentaire ou globale : CMI

-       Valvulopathie : CMV

-       Dilatation VG ou HVG

-       Epanchement péricardique / Epaississement péricardique

-       CMD

Pronostique / Suivi :

-       Dilatation des cavités d’amont

-       IM ou IT fonctionnelles (dilatation de l’anneau)

-       HTAP

-       Thrombus intra-cavitaire

Thérapeutique :

-       Recherche d’une désynchronisation cardiaque

6)    Rx Thorax

-       Cardiomégalie : Taille du cœur > ½ de la largeur du thorax

-       Surcharge pulmonaire

-       Epanchements pleuraux

7)    Coronarographie

Systématique devant toute IC avec dysfonction systolique

Elimine une CMI

Bilan pré-thérapeutique d’une valvulopathie

8)    Epreuve d’effort pour mesure de la VO2 max

Pronostique : bon si > 18ml/kg/min

Thérapeutique : Bilan pré-greffe

9)    IRM cardiaque

En cas de CMD à coronaires saines

10) Enquête familiale

Si CMH, DAVD ou CMD

 

 

Partie 05 :  Prise en charge thérapeutique

I)              Insuffisance cardiaque

TTT ambulatoire

Règles Hygiéno-Diététiques (RHD) :

-       Régime hyposodé (2-3g de sel / j)

-       Arrêt total et définitif du tabac et de l’OH

-       Correction des FDRCV

-       Normalisation du poids

-       Activité physique régulière

-       Vaccinations anti-grippale annuelle et anti-pneumococcique/3ans conseillées

-       Eviter l’automédication

TTT médical :

 

TTT chirurgical :

TTT étiologique :

-       CMI : Revascularisation myocardique = Angioplastie ou Pontage aorto-coronarien

-       CMV : Valvuloplastie ou changement valvulaire

-       CMH : Myotomie du bourrelet septal ou alcoolisation/embolisation septale

-       Asynchronisme ventriculaire : Stimulateur cardiaque biventriculaire

-       Trouble du rythme : Défibrillateur implantable

    

 

II)            OAP cardiogénique

Urgence médicale, pronostic vital engagé

Hospitalisation en soins intensifs cardio ou réanimation

Conditionnement :

-       Position assise

-       Repos, lit strict

-       A jeûn, Restriction hydro-sodée

-       Monitorage cardio-tensionnel et SpO2

-       2 VVP

-       Oxygénothérapie au MHC voire VNI si possible

-       Sondage urinaire

TTT médical :

-       TTT étiologique en urgence

-       Arrêt de tout TTT inotrope négatif

-      TTT par diurétique de l’anse (ex : furosémide 1 mg/kg)

-       TTT vasodilatateur IVSE pour TA entre 140 et 110

-       Supplémentation potassique si nécessaire

TTT préventif :

-       Prévention thrombo-embolique : Anticoagulation préventive

 

 

III)       Choc cardiogénique (item 200)