236 – Fibrillation auriculaire
Partie 01 : Généralités
1. Définition
Arythmie cardiaque supra-ventriculaire, avec décharges atriales rapides et désorganisées avec transmission irrégulières aux ventricules
- FA paroxystique : auto-limitée avec accès de moins de 7 jours (en général 24H)
- FA persistante : non autolimitée, datant de plus de 7J
- FA permanente : depuis plus de 7 jours avec éventuellement échec de la cardioversion
2. Etiologies
Partie 02 : Examen clinique
1. Interrogatoire
Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux
ATCD thrombo-embolique artériel et veineux
TTT (antiagrégants – anticoagulants)
Allergies
Toxiques : Tabac – OH (‘FA du samedi soir’), autres
FDRCV et leurs complications
Signes fonctionnels liés à la FA :
- Palpitations
- Dyspnée (ICG)
- Angor / Asthénie
- Lipothymie / Syncope
Essayer de préciser :
- Son mode de révélation
- Son ancienneté
- La durée
- L’association ou non à un/des facteur(s) déclenchant(s)
Signes fonctionnels d’hyperthyroïdie
2. Examen physique
Constantes : TA, FC (tachycardie ?), FR, SpO2, T°C
Inspection :
- Signes d’insuffisance cardiaque ? :
- D = TJ, OMI
- G = Polypnée
- Hyperthyroïdie ?
Palpation :
- Palpation de tous les pouls et de l’aorte abdominale
- Pouls tachycardes et irréguliers
- Embolie ?
- Insuffisance cardiaque droite : OMI avec godet, RHJ, Hépatomégalie, Harzer
Auscultation :
- Cardiaque (souffle ?)
- Bruits du cœur irréguliers
- Des axes vasculaires
Partie 03 : Examens paracliniques
1. ECG +++
FA = Tachycardie ≈ 150/min non sinusale irrégulières à QRS fins
Absence d’onde P sinusale
Trémulation de la ligne iso-électrique
Attention : en cas de BBG associé, les QRS sont larges
Indications :
- diagnostic
- pré-thérapeutique CEE
- surveillance
2. Holter ECG
Si ECG non contributif
mais même normal il n’élimine pas le diagnostic
3. Imagerie
1) ETT
Systématique
Recherche d’une cause cardiaque :
- Valvulopathie
- Péricardite
- HTAP
- HVG / dilatation des cavités D et/ou G
Apprécie la FEVG
Recherche un thrombus intra-cardiaque (difficile)
2) ETO
Recherche un thrombus intra-cardiaque
Systématique si :
- Embolie artérielle
- Tentative de cardioversion
Si présence d’un thrombus : Anticoagulation efficace par AVK et contrôle ETO à 3 semaines
3) Rx thorax F
Peu d’intérêt pour l’étude cardiaque (cardiomégalie vue à l’ETT)
Recherche une cause pulmonaire de FA
4. Biologiques
1. Bilan thyroïdien : TSH, T3, T4
Recherche d’une hyperthyroïdie
Bilan pré-thérapeutique pour amiodarone
2. Bilan d’hémostase : TP/TCA
Bilan pré-thérapeutique pour les AVK
3. Ionogramme sanguin
Recherche Hypokaliémie – Hypo/Hypercalcémie – Hypo/Hypermagnésémie
4. NFS / Plaquettes : avant Héparine
Partie 04 : Complications
I) Embolies artérielles
- AIT/AVC
- Embolie artérielle périphérique
- FDR d’embolie = Score CHA2DS2VASc
II) Iatrogènes
- Hémorragique par le TTT anticoagulant
- Trouble du rythme ou de la conduction intra-cardiaque par le TTT anti-arythmique
III) Insuffisance cardiaque
G / D ou globale
IV) Récidives
V) Cardiopathie rythmique dilatée
VI) Maladie rythmique de l’oreillette
Alternance d’hyperexcitabilté (FA/Flutter) et de dysfonction sinusale (Bradycardie, BAV)
Partie 05 : Prise en charge thérapeutique
Hospitalisation en Cardiologie
1. TTT médical :
- TTT étiologique :
- Corriger une hypokaliémie
- Corriger une hyperkaliémie
- Remplissage vasculaire si nécessaire
- Prise en charge de l’hyperthyroïdie
- TTT symptomatique :
- TTT d’un OAP
- TTT d’un SCA
2. TTT FA paroxystique ou persistante
1) Anticoagulation curative
Par HNF 500 UI/kg/j IVSE ou Calciparine 5000 UI/8h SC (HBPM hors AMM)
En l’absence de contre-indication
Adaptée pour un Anti-Xa entre 0,25-0,5 ou TCA entre 2-3T
Relais AVK précoce : Previscan 1 cp/j
Puis poursuivi pendant 3 semaines jusqu’à la cardioversion (dissoudre un éventuel thrombus)
Pour un INR entre 2-3
Poursuivis au moins 1 mois après la cardioversion
Prévention de la récidive embolique : TTT à vie ou non selon score CHA2DS2VASc
Si CHA2DS2VASc :
- 2 ou plus : TTT anticoagulant à vie
- = 1 : choix entre TTT anticoagulant et TTT anti-agrégant à vie
- = 0 : Rien ou TTT anti-agrégant
Le score HAS BLED évalue le risque de saignement sous TTT anti-thrombotique
Il permet d’aider au choix du TTT : HAS BLED ≥ 3 = Risque élevé
- Si AVK indispensable : rapprocher la surveillance
- Si CHA2DS2VASc = 1 : privilégier le TTT anti-agrégant à vie
- Si CHA2DS2VASc = 0 : privilégier de ne rien mettre
2) Cardioversion :
- Electrique par Choc Electrique Externe (CEE) sous AG
(Prévoir Cs Anesthésie)
- Médicamenteuse par Cordarone 9 cp PO
- Mixte : CEE associé à une dose de charge de Cordarone
La cardioversion peut être réalisée soit :
- Après 3 semaines d’anticoagulation efficace
- Immédiatement après ETO en absence de thrombus intra-cardiaque
Dans le cas où après 3 semaines d’anticoagulation efficace, il existe/persiste un thrombus intra-cardiaque : Majorer AVK pour INR entre 3-4
3) Prévention des récidives = TTT anti-arythmique à vie
- Anti-arythmique de classe Ic = Flécaïne en 1ère intention en l’absence de CI
- Anti-arythmique de classe II = β-bloquant
- Anti-arythmique de classe III = Amiodarone / Dronédarone
- Anti-arythmique de classe IV = Inhibiteurs calciques bradycardisants
3.FA permanente
Si échec de cardioversion
- TTT anticoagulant à vie selon CHA2DS2VASc et HAS BLED
- Ralentissement de la FC par β-bloquant en l’absence de CI
- Digitaliques en 2e intention en l’absence de CI (hypoK)
4. TTT alternatif = Ablation de FA par radiofréquence
A privilégier chez le sujet jeune ou les CI aux AVK
Thermo-ablation des Zones « gâchettes » = foyer ectopique dans OG (sous veines pulmonaires)
5. Mesures associées
- Prise en charge à 100% (ALD) si FA permanente
- Education du patient sous AVK +++ (item 175)
- Carte AVK + Carnet de surveillance / notion d’INR cible
- Prise unique le soir / CAT en cas d’oubli
- CAT en cas de surdosage / d’hémorragie
- Eviter l’automédication
- Eviter les aliments riches en Vit K
Surveillance
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