Objectifs ECN / CNCI :

Malaise, perte de connaissance, crise comitiale chez l’adulte

- Diagnostiquer un malaise, une perte de connaissance, une crise comitiale chez l’adulte.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan

Définitions                                                                                      

Etiologies                                                                                        

Prise en charge diagnostique et thérapeutique                      

Examens paracliniques                                                                    

 

Fiche

 

 

 

Partie 01 : Définitions

Malaise :

Sensation subjective de mal être

Lipothymie :

Sensation imminente de perte de connaissance pouvant être suivie d’une véritable perte de connaissance

Le malade sent la perte de connaissance arriver et a le temps de s’assoir ou de s’allonger

Syncope d’Adam-Stokes :

Perte de connaissance consécutive à une ischémie cérébrale transitoire

-       Brutale
-       Sans prodromes

-       Complète avec chute par perte du tonus de posture si station debout

-       Brève avec récupération complète

-       Pouvant être suivi de convulsions tonico-cloniques généralisées si syncope prolongée

 

 

Partie 02 : Etiologies

AVANT TOUTE CHOSE ELIMINER UNE HYPOGLYCEMIE !

I)             Syncopes réflexes

1)    Syncope vaso-vagale +++

Hypertonie parasympathique entrainant  une vasoplégie et une bradycardie

Déclenchée par :

-       une émotion

-       une douleur intense

-       une atmosphère chaude

-       une station debout prolongée

Tableau clinique :

-       sujet jeune

-       possible prodromes

-       Perte de connaissance avec Hypotension + Bradycardie

-       Récupération rapide et complète après élévation des MI ou 0,5mg d’Atropine

 

2)    Hypertonie parasympathique

Syncope de même physiopathologie suite à :

-       Quinte de toux

-       Vomissements

-       Miction / Défécation

-       Déglutition

 

3)    Hypersensibilité sino-carotidienne

Syncope par bradycardie sévère ou pause cardiaque consécutive à la stimulation du glomus carotidien lors :

-       Rasage

-       Serrage du col ou de la cravate

-       Rotation brutale de la tête

A rechercher systématiquement devant toute syncope par massage carotidien après avoir éliminer un souffle carotidien

 

4)    Hypotension orthostatique

Chute de la PAs ≥ 20 mmHg ± de la PAd ≥ 10 mmHg

Dans les 5 min après le passage de la station couchée à la station debout

A rechercher systématiquement devant toute syncope par un test d’orthostatisme :

-Mesure de la TA couché puis debout immédiatement puis à 1, 3, 5 et 10 min

- Dysautonomie si absence d’accélération du rythme cardiaque pour compenser l’hypotension

 

           

 

 

 

II)           Syncopes cardiaques

1)    Troubles de la conduction intra-cardiaque

-       BSA III

-       BAV II et III

-       Bloc trifasciculaire

 

2)    Troubles du rythme supra-ventriculaire

-       Tachycardie sinusale

-       FA / Flutter

-       Tachycardie jonctionnelle

 

3)    Troubles du rythme ventriculaire

-       TV (tolérance variable)

-       Torsade de pointe

-       FV = ACR ≠ syncope

 

4)    Obstacle au remplissage ou à l’éjection cardiaque

a)     Gauche

-       RAo

-       Cardiomyopathies Hypertrophiques Obstructives

-       Thrombose de prothèse valvulaire

-       Myxome de l’atrium G

-       Endocardite infectieuse avec volumineuse végétation

b)    Droit

-       EP

-       HTAP

-       Tamponnade

 

 

 

Partie 03 : Prise en charge diagnostique et thérapeutique

 

I)              Quelqu’un fait une syncope devant vous !

 

-       Demandez de l’aide : Appel des secours, Recherche du DSA

-       Vérifiez que cela ne soit pas un ACR

• Airway : libérez les voies aériennes
• Breathe : écoutez, ressentez et regarder les mouvements respiratoires
• Circulation : prise du pouls carotidien pendant 10 s

- ACR (item 185) heureusement SMARTfiches est là !

- Syncope

-       Bradycardie + pouls faible = Syncope vaso-vagale

• Surélevez les membres inférieursDans le doute, faites lui manger quelque chose de sucré
  • La patiente se réveille
  • Tout le monde vous applaudit

-       La patiente ne se réveille pas

- PLS + Attente des secours en vérifiant de temps en temps son pouls (au cas où)

 

II)            Vous êtes les secours

 

-       Dextro : AVANT TOUTE CHOSE ELIMINER UNE HYPOGLYCEMIE !

-       Scope cardio-tensionnel + branchement du défibrillateur

-       Pose VVP

-       Atropine 0,5-1 mg si bradycardie sinusale

-       Evaluation de l’état neurologique

• En l’absence de TdR cardiaque
• Après resucrage
• Si persistance d’un coma au bout d’1/2h -> IOT protectrice

-       Transfert en urgence vers l’hôpital

 

III)          Vous êtes l’urgentiste qui reçoit la patiente, elle s’est réveillé

1)    Examen clinique

a)     Interrogatoire policier : S’agit-il vraiment d’une syncope ?

Age

ATCD médico-chirurgico-familiaux (mort subite)

ATCD de lipothymie / syncope

TTT : anti-arythmique, anti-hypertenseur, neuroleptiques

Caractéristique de la perte de connaissance :

-       Mode de début, prodrome ?

-       Circonstance de déclenchement : effort, changement de position, émotion forte, TC

-       Caractère complet ou incomplet de la perte de connaissance

-       Coloration du visage et les caractéristiques du pouls pendant la perte de connaissance

-       Durée de la perte de connaissance

-       Existence ou non d’une perte d’urine, de mouvements anormaux ou de morsure de langue

-       Mode de retour à une conscience complète : immédiat ou progressif, avec ou sans confusion au décours

 

b)    Examen physique

Constantes : TA, FC, FR, SpO2, T°C, dextro

Examen neurologique complet :

-       Signes de focalisation ?

-       Coma post-critique ?

Examen cardio-vasculaire complet :

-       Mesure de la TA couchée, aux 2 bras

-       Test d’orthostatisme : couchée puis debout à 1, 3, 5 et 10 min

-       Recherche d’un souffle (RAo ?)

-       Palpation des pouls et auscultation des trajets vasculaires

-       Test du Massage carotidien

Examen traumatologique : conséquences de la chute ?

Signe de déshydratation aigue

Signe d’anémie aigue

2)    Arrêt de tout TTT hypotenseur ou bradycardisant

 

3)    Avis et hospitalisation en cardiologie

 

 

Partie 04 : Examens paracliniques

I)              ECG

Systématique

systématiquement couplé à un massage carotidien

II)            Imagerie

1)    Rx Thorax

 

2)    ETT : cardiopathie sous-jacente ?

Diagnostic étiologique :

-       RAo / CMHO

-       Dilatation des cavités droites évocatrices d’EP massive

-       Dissection aortique

-       Cardiopathie sous-jacente : Dysfonction VG sévère

 

III)          Biologiques

Bilan biologique standard

 

IV)         En 2e intention

1)    Tilt-Test = test d’inclinaison

Epreuve de verticalisation passive visant à tester le système autonome

 

2)    Exploration Electro-Physiologique (EEP)

Enregistrements des potentiels endocavitaires permettant d’apprécier les voies de conduction intra-cardiaques et rechercher des troubles du rythme

 

3)    Potentiels tardifs ventriculaires

 

4)    Holter implantable = REVEAL ®