Objectif ECN / CNCI :

Douleur thoracique aiguë et chronique

- Diagnostiquer une douleur thoracique aiguë et chronique.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

 

Plan

Examen clinique                                                       

Examens paracliniques                                             

Etiologies                                                                 

Dissection aortique                                       

 

Fiche

 

 

 

Partie 01 : Examen clinique           

1. Interrogatoire policier

Âge
ATCD médico-chirurgico-familiaux
TTT / Allergie
FDR CV et Thrombo-embolique
Circonstances d’apparition de la douleur :  spontanée, à l’effort, en post-prandial, pression du thorax

Caractéristiques de la douleur : 

 Siège

• rétro-sternale en barre, ascendant en va et vient
• basi ou latéro-thoracique
• précordiale : SCA, péricardite ou fonctionnelle ++++

- Type : constrictive, brûlure, pesanteur/oppression, coup de poignard, déchirure

- Intensité ?

- Modification de la douleur

• ↑ à l’inspiration profonde, à la toux: pleuro-pulmonaire, péricardique, pariétale
• calmée par l’antéflexion : péricardite
• calmée par la trinitrine : SCA ST –
• à la palpation : pariétale
• calmée par l’alimentation ou IPP : UGD/Gastrite

- Irradiation :

• Epaule, avant bras, maxillaire inférieur : SCA
• Descendant vers les lombes et le MI : DA
• Migratrice dans le dos

-       Durée :

• > 20 min ?

 

-       Signes associés :

• Fièvre, asthénie
• Dyspnée, toux, expectoration : pneumopathie, hémoptysie : EP
• Pyrosis, otalgie, dysphagie, hématémèse, méléna, signe du lacet

 

2. Examen physique

Constantes : T°C, FC, TA, FR, SpO2
-       Fièvre : Pneumopathie, Pleurésie, Péricardite, EP, SCA récent
-       AEG 
-       Défaillance hémodynamique : Hypotension + Tachycardie + ICD et/ou ICG = Choc cardiogénique
-       Détresse respiratoire aigue : Polypnée, Désaturation
-       Asymétrie tensionnelle : Dissection aortique
Inspection :
-       Signes d’insuffisance cardiaque :

• D = TJ, OMI
• G = Polypnée, Orthopnée

-         Détresse respiratoire : cyanose, polypnée, tirage, balancement thoraco-abdominal, pincement des ailes du nez
-       Signes de gravité neurologiques : trouble de la conscience/coma (Glasgow), syndrome confusionnel, agitation
-       Syndrome de Marfan = Pneumothorax, Dissection aortique
-       Signe de TVP = EP
 
Palpation :
-       Déviation du choc de pointe si dilatation VG
-       Thrill dans les IAo massives
-       Signes d’insuffisance cardiaque D : OMI avec godet, RHJ, Hépatomégalie, Harzer
-       Palpation des pouls :

• Asymétrie des pouls / Abolition d’un pouls = Dissection aortique
• Pouls paradoxal = EP grave, Tamponnade

Auscultation :
-       Foyer de crépitant : Pneumopathie
-       Crépitants basaux bilatéraux : OAP, Pneumopathie bilatérale
-       Diminution du murmure vésiculaire et des vibrations vocales unilatéral = Pneumothorax/Pleurésie
-       Frottement pleural = Epanchement pleural
-       Frottement péricardique = Péricardite
-       Souffle aortique : Dissection aortique
 

 

Partie 02 : Examens paracliniques

1. ECG 18 dérivations +++

A comparer aux tracés précédents

Répétés si nécessaire surtout après Test à la TNT (Correction ST+ = Prinzmetal)

Recherche des signes de :

-       SCA ST ± : Ondes T négatives, ST + convexe = Onde de Pardee, ST -, Miroir, Onde Q, Territoires systématisés

-       Péricardite : ST + diffus, sous-décalage PQ, microvoltage, alternance d’axe

-       EP : Tachycardie sinusale, FA, S1Q3, Axe D, BBD

 

 

 

2. Imagerie

Rx Thorax F + P

-       Foyer alvéolaire + Bronchogramme aérique = Pneumopathie

-       Emoussement des culs-de-sacs pleuraux / Poumon blanc = Pléurésie

-       Foyer alvéolaire périphérique triangulaire = Infarctus pulmonaire / EP

-       Elargissement supérieur du médiastin = Dissection aortique

-       Cardiomégalie en théière = Péricardite/Tamponnade

 ETT

-       Dilatation des cavités D + HTAP = EP

-       Trouble de la cinétique segmentaire = IDM

-       Dissection aortique

-       Epanchement liquidien = Péricardite

  AngioTDM thoracique

En cas de suspicion d’EP ou de dissection aortique

En l’absence de contre-indications

FOGD

En cas de symptomatologie ulcéreuse

 

2. Biologiques

 

- Troponine +/- CPK

• Systématique
• à répéter à H6 si négatif

- Gaz du sang (GDS)

• Hypoxie/hypocapnie + effet shunt : EP ?
• Hypoxie ± hypercapnie : Pneumopathie, OAP ?

- D-dimères

• Si suspicion faible d’EP

- BNP

• Pas d’intérêt

- Lactates

• En cas d’état de choc

- Bilan inflammatoire

• NFS/Plaquettes, CRP/PCT, Fibrinogène : Syndrome inflammatoire ?

- Prélèvements bactériologiques si nécessaire

• BU systématique

- Ionogramme sanguin

- Bilan hépatique complet et pancréatique

• ASAT/ALAT/GGT/PAL/LDH/Bilirubine + Lipase

- Bilan d’hémostase

• Pré-op
• Avant toute mise en place de TTT anticoagulant

 

 

 

Partie 03 : Etiologies

1. Thoraciques

4 PIEDS à éliminer

1)    Pneumopathie

2)    Pneumothorax

3)    Pleurésie

4)    Péricardite (item 274)

5)    IDM / Angor d’effort stable

6)    Embolie pulmonaires

7)    Dissection aortique

8)    SCA ST + ou ST - (item 132)

 

2. Digestives

1)    RGO / Ulcère

2)    Spasme oesophagien

3)    Irradiation d’une pathologie abdominale sus-mésocolique

1. Pathologies biliaires (cholécystite, colique hépatique, angiocholite)
2. Pathologies rénales (pyélonéphrite, colique néphrétique)
3. Pathologie pancréatique (pancréatite)

 

3. Pariétales

1)    Traumatiques : fractures de côtes

2)    Syndrome de Tietze 

Douleur des articulations chondro-sternales ou sterno-clavicualaires

3)    Névralgie / Zona intercostal

 

4. Fonctionnelles 

Diagnostic d’élimination

Anxiété  

 

 

Partie 04 : Dissection aortique

1. Examen clinique

1)    Interrogatoire  

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux

-       HTA mal équilibrée ?

-       Maladie du tissu élastique ?

 

TTT / Allergie

FDR CV et Thrombo-embolique

 

Circonstances d’apparition de la douleur :

-       Spontanée ou à l’effort

Caractéristiques de la douleur :

- Siège

• rétro-sternale en barre, ascendant en va et vient
• basi ou latéro-thoracique

- Type : constrictive, brûlure, pesanteur/oppression, coup de poignard, déchirure

- Intensité : Intense

 

- Modification de la douleur

• ↑ à l’inspiration profonde, à la toux: pleuro-pulmonaire, péricardique, pariétal
• calmée par l’antéflexion : péricardite
• calmée par la trinitrine : SCA ST –
• à la palpation : pariétal
• calmée par l’alimentation ou IPP : UGD/Gastrite

- Irradiation :

• Descendant vers les lombes et le MI 
• Migratrice dans le dos

-       Durée :

• > 20 min ?

 

Signes fonctionnels 

-       Douleur intense, permanente, interscapulaire à irradiation dorsale

 

2)    Examen physique

Palpation :

Asymétrie tensionnelle, et de pouls, HTA et abolition de pouls

- Recherche d’extension :

>> rétrograde : I.aortique aigue par dissection de Cusp aortique ou IDM par dissection coronaire

>>antérograde : AVC ischémique par dissection carotidienne, ischémie mésentérique, IRA, ischémie aigue du MI

 

2. Examens paracliniques

1)    ECG

Normal ou SCA ST ± par extension et dissection coronaire

2)    Imagerie

1. Rx Thorax

Elargissement du médiastin supérieur

2. ETT / ETO

Dilatation aortique, trait de dissection avec vrai et faux chenal

Recherche d’un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural

Complications : IAO, séquelle IDM, épanchement péricardique

Si patient avec forte suspicion : ETO sous AG au bloc opératoire

 3. AngioTDM thoracique

Si diagnostic douteux et patient stable : ETO et AngioTDM aortique

En l’absence de contre-indication

Recherche d’un voile intimal = pathognomonique, hématome intra-mural

Complications : IAO, séquelle IDM, épanchement péricardique

 4. Classification de Stanford

- A : atteinte de l’aorte ascendante

- B : pas d’atteinte de l’aorte ascendante

 

3)    Biologiques

- Bilan pré-op

 

3. Prise en charge thérapeutique

Contre-indication absolue des anticoagulants !!

 Dissection type A 

Urgence chirurgicale, pronostic vital engagé : chirurgien et anesthésiste prévenus

Hospitalisation en urgence en soins intensifs à proximité d’une unité de chirurgie cardiaque

Conditionnement :

- Patient à jeun

- Scope cardio-tensionnel

- 2 VVP

- Repos strict au lit

- Bilan pré-op en urgence

TTT symptomatique :

- TTT anti-hypertenseur par vasodilatateur artériel pour PAs [120-110]

- TTT antalgique ++++

 TTT chirurgical :

- INTERVENTION DE BENTALL sous CEC:

- Remplacement de l’aorte thoracique ascendante

- Réimplantation des coronaires

- Remplacement valvulaire aortique par valve mécanique si atteinte de la valve aortique

Surveillance annuelle ETT et TDM

 

Dissection type B 

- TTT médical de HTA

- Chirurgie à discuter au cas par cas (si souffrance splanchnique)