182. Accidents des anticoagulants
Partie 1 : AVK
Recommandations HAS 20081. Surdosage asymptomatique ou hémorragie non grave
Lors d’un contrôle habituel, vous tombez sur un INR supérieur à l’objectif.
CAT :
- Rechercher la cause du surdosage :
- Introduction d’un nouveau TTT
- Auto-médication / Observance
- Alimentation
- Examen physique complet à la recherche d’une hémorragie
- Stopper l’hémorragie si possible
- Associer au dosage suivant de l’INR une NFS/plaquettes
- Vérifier que le patient est groupé
- Mesures correctrices :
- Contrôler l’INR le lendemain
- Selon INR se reporter au tableau
2. Hémorragies
Critères de gravité :
- Abondance du saignement : retentissement hémodynamique
- localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel
- Absence de contrôle par des moyens usuels
- Nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique en milieu hospitalier
La présence d’1 critère de gravité impose l’hospitalisation en urgence
Conduite à tenir :
Urgence thérapeutique
En cas de traumatisme crânien :
- Hospitalisation systématique , urgence
- Correction de l’INR
- TDM au moindre signe neurologique
- TDM à 6h en l’absence de signe
3. Relai pré-opératoire
Mesurer l’INR 7 à 10 jours avant l’intervention
Si l’INR est en zone thérapeutique, arrêt des AVK 4 à 5 jours avant l’intervention et introduction des héparines à dose curative :
- 48 h après la dernière prise de fluindione (Previscan®) ou de warfarine
(Coumadine®)
- 24 h après la dernière prise d’acénocoumarol (Sintrom®)
Si l’INR n’est pas en zone thérapeutique, l’avis de l’équipe médico-chirurgicale doit être pris pour adapter les modalités du relais.
Mesurer l’INR la veille de l’intervention
Les patients ayant un INR supérieur à 1,5 la veille de l’intervention reçoivent 5 mg de vitamine K PO.
Un INR de contrôle est réalisé le matin de l’intervention.
Il est souhaitable que les interventions aient lieu le matin.
Arrêt pré-opératoire des héparines :
- HNF intraveineuse à la seringue électrique : arrêt 4 à 6 h avant la chirurgie
- HNF sous-cutanée : arrêt 8 à12 h avant la chirurgie
- HBPM : dernière dose 24 h avant l’intervention.
Choix des héparines
Les héparines en relais des AVK doivent être utilisées à dose curative.
Trois options sont possibles :
- Héparine non fractionnée (HNF) à la seringue électrique
- HNF sous-cutanée = Calciparine(2 ou 3 injections/j)
- Héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sous-cutanée (2 injections/jour).
Exemple d’ordonnance
J-5 : dernière prise d’AVK J-4 : pas de prise d’AVK J-3 : première dose d’HBPM curative sous-cutanée (SC) ou HNF SC le soir J-2 : HBPM x 2/j SC ou HNF SC x 2 ou 3/j J-1 : hospitalisation systématique HBPM à dose curative le matin de la veille de l’intervention ou HNF SC jusqu’au soir de la veille de l’intervention si INR ≥ 1,5 la veille de l’intervention, prise de 5 mg de vitamine K per os J0 : chirurgie Reprise des anticoagulants en post opératoire Héparine > 6 h après la fin de la chir Reprise Héparine selon les schéma poso en préopératoire Reprise AVK précoce (J1 si chir non ou peu hemorragique ; J 3 J4 en fonction du risque hemorragique chir) avec dosage quotidien INR ET ARRET héparine dès que 1 INR en zone thérapeutique ( idem préop , si patient avec INR équilibré en préopératoire)
4. Acte chirurgical non programmé
En cas de chirurgie ou d’acte invasif urgent, à risque hémorragique et non programmé
- Mesurer l’INR à l’admission du patient et administrer 5 mg de vitamine K.
- Si le délai requis pour l’intervention ne permet pas d’atteindre le seuil hémostatique (objectif : INR
- Un contrôle de l’INR est réalisé 6 à 8 h après l’intervention et la prise en charge postopératoire rejoint celle des actes programmés.
5. Education patient
- Eviter l’automédication
- Eviter les sports à risque (violents)
- Toujours porter sur soi la carte ‘AVK’ et le carnet ‘INR’
- Régime pauvre en vitamine K (foie, choux, épinards)
- Consulter à la moindre hémorragie
- Eviter les intra-musculaires
- Prévenir le dentiste en cas d’extraction dentaire
Partie 2 : Héparines
I) Surdosage asymptomatique
- Rechercher une cause de surdosage (Insuffisance rénale, cachexie…)
- Diminuer la posologie
- Surveillance TCA ou Anti-Xa
II) Hémorragies mineures
- Contrôle TCA ou Anti-Xa
- Hémostase
- Poursuivre le TTT / diminuer la posologie
- Surveillance TCA ou Anti-Xa
III) Hémorragies majeures
- Arrêt de l’héparine
- Contrôle TCA ou Anti-Xa
- Hémostase (chirurgicale si nécessaire)
- Antidote : Sulfate de Protamine en cas de risque vital
- Transfusion si nécessaire
IV) Thrombopénie Immuno-allergique à L’Héparine (TIH de type II)
A évoquer devant la :
- Diminution rapide du nombre de plaquettes d’au moins 40% par rapport à la valeur initiale
Et /Ou
- Survenue de thrombose artérielle ou veineuse sous héparinothérapie bien conduite
La TIH peut survenir sous HNF et/ou HBPM
Elle survient principalement à partir du 5e jour d’héparine (J4- J10)
CAT :
- Eliminer une fausse thrombopénie (EDTA) : Plaquettes sur tube citraté
- Arrêt immédiat de l’héparine (PMZ)
- Débuter systématiquement un traitement antithrombotique de substitution (Orgaran® = Danaparoïde sodique ou Refludan® = Lepirudine)
- Rechercher une CIVD ou une thrombose associée :
- Examen clinique : TVP / EP ou thrombose artérielle
- Echo-doppler veineux des MI systématique
- Faire les tests biologiques pour confirmer le diagnostic après score 4T ≥4 :
- Recherche d’anticorps anti-héparine-facteur 4 plaquettaire (anti H-FP4)
- Test d’agrégation plaquettaire en présence d’héparine (HNF ou HBPM) ± d’ Orgaran®
- En cas de prise associée d’AVK, les stopper et les reprendre lorsque Plaquettes > 150000/mm3
- Remettre au patient un document attestant de sa TIH : interdiction à vie des héparines
- Déclaration à la pharmacovigilance
La TIH de type 1 est précoce (avant J5), bénigne et à résolution spontanée
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