Objectifs ECN/ CNCI :

Prescription et surveillance d’un traitement anti-thrombotique

- Prescrire et surveiller un traitement anti-thrombotique à titre préventif et curatif, à court et à long terme (P).

 

Plan

Héparines                                                                                        

AVK                                                                                                

Antiagrégants plaquettaires                                                  

Thrombolytiques                                                                             

Anticoagulants récents                                                                     

 

Fiche

 

 

 

 

Partie 01 : Héparines

1)    Héparine Non Fractionnée (HNF) et Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM)

 

 

2)    Indications

-       Prévention de la maladie thrombo-embolique

-       Traitement :

• De la maladie thrombo-embolique (TVP / EP)
• SCA
• Prothèses valvulaires cardiaques
• ACFA (TTT initial)

 

3)    Contre-indications (TTT curatif)

 

4)    Effets secondaires

-       Hémorragies

-       Thrombopénies

-       Ostéoporose

-       Hyperkaliémie

 

5)    Objectif / Antidote

 

Pour les HBPM la surveillance de l’Anti-Xa ne se fait que si :

-       Insuffisance rénale modérée

-       Âges extrêmes

-       Obésité / Cachexie

-       Thrombose sous HBPM

Antidote : Sulfate de protamine 1mg neutralise 100 UI

Injection lente (risque allergique)

 

 

 

Partie 02 : AVK

I)              Propriétés pharmacologiques

Inhibition compétitive de la Vit K entrainant une baisse de la synthèse des facteurs vitamino-K dépendants :

-       II

-       VII

-       IX

-       X

-       Prot C et S

 

II)            Indications / Contre-indications

 

III)          Effets secondaires

-       Hémorragies (item 182)

-       Allergie

-       Encéphalopathie coumarinique

-       Ulcérations buccales

 

IV)         Modalités de prescription

-       Eliminer une contre-indication et prévenir une interaction médicamenteuse

-       Débuter le TTT à 1cp/j précocement

-       Contrôle INR à 48-72h

-       Adaptation posologique par 1/4cp si nécessaire

-       Objectif selon pathologie

-       Contrôle INR à 48-72h après chaque adaptation posologique

-       Inscrire l’INR dans un carnet dédié

-       Arrêt de l’héparine après 2 INR successifs en zone thérapeutique (si nécessaire)

-       Puis Contrôle 1x/semaine pendant 1 mois

-       Puis Contrôle 1x/mois minimum ou si introduction d’un nouveau TTT

-       Grouper le patient : Groupage 1^ère détermination/Rhésus

-       Education patient :

• Eviter l’automédication
• Eviter les sports à risque (violents)
• Toujours porter sur soi la carte ‘AVK’ et le carnet ‘INR’
• Régime pauvre en vitamine K (foie, choux, épinards)
• Consulter à la moindre hémorragie
• Eviter les intra-musculaires
• Prévenir le dentiste en cas d’extraction dentaire

 

Partie 03 : Anti-agrégants plaquettaires        

                     

Posologies habituelles :

-aspirine 75mg/j voire 160mg/j (début de trt , patient à haut risque thrombotique)

-plavix : 1cp/j

- assocation possible aspirine + plavix ( ex :  post inerbentionnel de stent actif