Objectifs ECN / CNCI : 

Angor d’Effort Stable (AES)  

- Diagnostiquer une angine de poitrine.

- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.

- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

 

Plan

Définition

Examen clinique                                                                              

Examens paracliniques                                                                                           

Prise en charge thérapeutique                                                                      

Surveillance                                                                                                            

Fiche

 

Partie 01 : Définition

Ischémie myocardique transitoire et réversible

consécutive à une inadaptation à l’effort entre les apports et les besoins myocardiques

secondaire à la présence de plaques athéromateuses stables non gênantes au repos.

 

Partie 02 : Examen clinique

1. Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux : IDM familial ?

FDRCV

TTT

Recherche d’une douleur typique angineuse :

•        Typiquement d’effort
•        Cédant en qqs minutes à l’arrêt de l’effort
•        Sensible à la trinitrine
•        Exacerbée par le froid et le vent
•        Pour un niveau d’effort reproductible
•        Constrictive
•        Rétrosternale en barre
•        Irradiant dans le bras G et/ou la mâchoire

Ou douleurs atypiques :

•        Absence de douleur = ischémie silencieuse +++ : Diabétique, Âgé
•        Epigastralgies / Dorsalgies
•        Dyspnée d’effort
•        Douleur nocturne
•        Palpitations  

Recherche des autres localisations de la maladie athéromateuse :

-       Dysfonction érectile

-       AOMI

-       AIT/AVC

2. Examen physique

Souvent normal puisqu’effectué au repos et donc peu contributif

Rechercher les autres FDRCV : HTA ++

Rechercher les autres localisations athéromateuse :

-       Auscultation cardiaque et vasculaire : Souffle ?

-       Pouls

-       Palpation abdominale : Anévrysme 

 

 

Partie 03 : Examens paracliniques

1. Biologiques :

-       Pas d’intérêt de la troponine !!!

-       Recherche des autres FDRCV : Glycémie à jeûn, Bilan lipidique complet

-       Eliminer un angor fonctionnel : NFS, Ionogramme sanguin (TdR)

2. Electrocardiogramme :

-       Souvent normal au repos

-       Recherche des séquelles d’IDM passés inaperçus, HVG ou trouble de la conduction (BB)

3. Echographie cardiaque trans-thoracique :

-       Recherche d’une cardiopathie ischémique avec quantification de la FEVG

-       Recherche d’une contre-indication au test d’ischémie

4. Test d’ischémie ++ :

Objectif : dépister une ischémie lors d’un effort ou lors d’un stress

Indications : AES, Bilan pré-op des patients avec FDRCV

Critères de gravité des test d’ischémie :

• hypoTA artérielle à l’effort = dysfonction VG ischémique sévère
• Sous-décalage ST  ≥ 3 mm, précoce ou étendu
• Apparition de troubles du rythme ventriculaires
• Anomalies étendues de la contraction ou de la perfusion

Types de test :

 1. ECG d’effort (sur tapis ou bicyclette) :

En 1^ère intention mais ininterprétable si HVG, BBG ou pacemaker

N’a pas de valeur localisatrice

Positif si : au cours de l’effort apparait un syndrome coronarien, un sous-décalage ST > 1 mm ou un BBG

2. Scintigraphie myocardique au Thallium d’effort ou à la Persantine :

Epreuve d’effort ou injection de Persantine (vol coronaire) associée à l’injection de Thallium qui se fixera au niveau des zones normalement perfusées

Indications : Patient incapable de réaliser un effort, ECG ininterprétable ou ECG d’effort ininterprétable

Positif si : Anomalie de fixation à l’effort en comparaison à la fixation de repos

Valeur localisatrice

3 . Echographie de stress à la Dobutamine

 

L’accélération de la fréquence cardiaque par la Dobutamine permet de simuler un effort

Comparaison de la cinétique segmentaire du VG au repos et à l’effort

Indications : Les mêmes que la scintigraphie myocardique + Dépistage de l’ischémie silencieuse

Positifs si : Apparition de trouble cinétique

Valeur localisatrice

4. Coronarographie

Opacification du réseau coronaire par injection de produit de contraste iodé par ponction artérielle (radiale ou fémorale)

Indications : Test d’ischémie positive avec critères de gravité ou doute, dysfonction VG sévère, trouble du rythme ventriculaire

Analyse du réseau coronaire et de la FEVG par ventriculographie

Diagnostique et thérapeutique 

Complications :

•        Allergie à l’iode
•        Hématome au point de ponction
•        NTA sur l’injection de produit de contraste
•        Complications endovasculaires : dissection, décollement de plaque

 

 

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

TTT à vie

1. Règles hygiéno-diététiques :

-       Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d’effort)

-       Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avec

• 50% de glucides
• 30% de lipides
• 20% de protides

-       Réparti en 3 repas

-       Associé à la consommation de légumes et de fruits frais

-       Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)

-       Limiter l’apport d’acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)

-       Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (œufs)

-       Réduire la consommation de sel et d’OH en cas d’HTA

 

2. TTT médical (BASIC) :

-       β-bloquants systématiques

• objectif : FC  de 60 à 100 /min
• Sauf si CI : Insuffisance cardiaque décompensée, Asthme, B¨PCO sévère, BAV II ou III, Spasme coronaire
• En cas de CI : Ivabradine (Procorolan) ou Inhibiteur calcique

-       Anti-agrégant plaquettaire : Aspirine (75 à 160 mg) systématique

-       Statines systématique

-       IEC

• Si : Âge > 55 ans, ATCD d’IDM, HTA, IRC, Diabète et ICG

-        Correction des FDRCV

       +

-       Dérivés nitrés en spray systématiques

-       Education du patient :

• Savoir reconnaitre les 1^ers signes alarmant et quand consulter un médecin
• 1 à 2 bouffées sublinguales en cas de syndrome coronarien

+

3. Revascularisation

 

-       Revascularisation percutanée par angioplastie coronaire ± pose de stent nu ou actif

• En cas de coronarographie retrouvant des lésions ischémiques
• Associée au Clopidogrel ou Prasugrel pendant 1 an (+ Aspirine)

-       Revascularisation chirurgicale par pontage aorto-coronarien

• Indications : Lésions diffuses ou tri-tronculaires ou  touchant le tronc commun ou après échec d’angioplastie ou nécessité d’un autre geste (valvuloplastie)

4. TTT des complications

 

-       Insuffisance cardiaque :

• IEC ± β-bloquants de l’IC
• Diurétiques si signes congestifs

-       Trouble du rythme :

• Amiodarone

 

5. Mesures sociales

-       100 % ALD 30

-       Soutien psychologique

 

 

Partie 05 : Surveillance

Consultation chez le MT / 3 mois

Consultation chez le Cardiologue / 6 mois – 1 an avec ECG et ETT

Test d’ischémie si modifications électriques à l’ECG ou de la symptomatologie 

Pas de contrôle systématique de la coronarographie