Notions essentielles : 

Prothèse valvulaire mécanique, bioprothèse,  objectif INR, thrombose de prothèse, désinsertion de prothèse, urgence,  valve cardiaque complications,  valve cardiaque surveillance .

 

 

Objectifs ECN / CNCI :

 

- Expliquer les risques inhérents aux valves artificielles et aux prothèses vasculaires et les mesures préventives correspondantes.

- Diagnostiquer une complication liée au matériel prothétique ou au traitement associé.

Plan

Différents types de prothèse                                                                     

Surveillance d’un patient porteur de prothèse valvulaire                

Complications des prothèses                                                                     

 

Fiche

 

 

Partie 1 : Différents types de prothèse

Partie 2 : Surveillance d’un patient porteur de prothèse valvulaire

Post opératoire

Introduction précoce des AVK (à vie pour prothèse métallique, 3 mois pour bioprothèse)

Sortie entre le 8^e et 10^e jour vers un centre de réadaptation fonctionnelle cardio-respiratoire  pendant 1 mois

Modalités :

-         Médecin traitant : Le 1^er mois puis 1x/3mois (et INR + NFS-P 1x/M)

-         Cardiologue : Examen clinique + ETT de référence au 3^e mois après l’intervention puis 1x/6M minimum (ECG + ETT)

-         Bilan stomato-ORL : 1x/an indispensable

 

Surveillance clinique :

Education du patient / prophylaxie de l’endocardite

• Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
• Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel + carte d’ATBprophylaxie
• Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
• Antibioprophylaxie en cas de soins dentaires ou chirurgie digestive avec effraction muqueuse dig (Amoxicilline 2g)
• Signes d’alarme et conduite à tenir en cas de fièvre et d’hémorragie
• Si prothèse mécanique : Education du patient sous AVK (item 182) +  carnet INR

Rechercher des complications

• Hémorragie sous AVK : épisode hémorragique / syndrome anémique
• Embolie : signes d’AIT ou d’AVC / suivi du TTT anticoagulant
• Thrombose de prothèse : épisode d’OAP +/- choc si TO +/- AVC
• Endocardite : épisode fébrile inexpliqué / bilan stomato et ORL
• Désinsertion de prothèse : apparition d’un souffle de régurgitation

Rechercher des signes cardiaques

• Dyspnée, crépitants (IVG) / OMI (IVD)
• Palpitations (TdR)  
• Lipothymie – Syncope
• Douleur thoracique (Angor)
• Auscultation cardiaque : Souffle de régurgitation = pathologique

 

Surveillance paraclinique

•  INR +++  / Mois (lorsque TTT AVK équilibré, plus au début)
  • INR cible (RPC ESC 07)

 

 

• NFS-plaquettes : à réaliser ≥ 1x/mois (en même temps que INR)
• ECG de repos /6M (lors de la Cs de cardio)
• Echographie cardiaque : ETT +/- ETO
• +/- ETO si patient peu échogène ou suspicion de complications
• Bilan ORL-stomato / an + Panoramique dentaire

• Anémie hémolytique minime mais constante si prothèse mécanique
• Anémie ferriprive : cancer ?
• Anémie inflammatoire : endocardite ?

• Recherche TdR / TdC / HVG-HVD

• ETT à 3M post-op puis systématiquement 1x/6M-1an (Cs cardio)

 

Partie 3 : Complications des prothèses

Thrombose de prothèse

seulement en cas de  prothèse mécanique

Thrombose occlusive (TO) : blocage complet de la prothèse, mortelle rapidement

Thrombose non occlusive (TNO) : élément toujours mobile, évolution rapide vers TO

FDR

• Mauvaise anti-coagulation +++ (défaut d’observance, interaction)
• FdR: prothèse mitrale > aortique, à bille ou disque  > ailettes, OG dilatée, ACFA

Diagnostic

• Examen clinique: 2 tableaux possibles

• TO = tableau bruyant

OAP / choc rapide / bruit non perçu / souffle d’éjection

Mort subite / ACR / AVC si embolie

• TNO = tableau insidieux

Souvent asymptomatique / pas d’IC / pas de souffle

Risque d’embolie artérielle périphérique : AVC fréquents

• Auscultation : Modification de l’auscultation cardiaque

• Examens complémentaires
  • ETT + ETO (après stabilisation hémodynamique)
  • Radiocinéma des valves (radiographies dynamiques)
  • TDM cérébrale avant anticoagulation curative
  •  INR +++ : défaut d’anticoagulation
  • Majoration d’une anémie hémolytique

Prise en charge thérapeutique

• Conditionnement
  • Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé
  • Hospitalisation  en urgence /en chirurgie ou REA
  • A jeun
• TTT médical :
  • Arrêt AVK
  • Anticogaluation curative par HNF IVSE après TDM cérébrale
    • Anti-agrégant : Aspirine 250 mg IVD
    • TTT d’un choc : Amines vasopressive (Noradrénaline) et inotrope (dobutamine)

 / IOT et ventilation mécanique +/- CPIA 

• Thrombolyse IV : si patient non opérable et en absence d’AVC

 

• TTT chirurgical :
  • TO : remplacement valvulaire en urgence sous CEC
  • TNO : Anticoagulation curative + anti-agrégation plaquettaire avec surveillance ETO avec chirurgie si thrombus > 5mm, augmentation de taille du thrombus ou thrombus mobile

 

• A distance
  • Anticoagulation par AVK avec INR cible = 3 (pour une St Jude)
  • Reprendre TTT et éducation du patient sur les AVK

 

Endocardite infectieuse sur prothèse (item 80)

Le plus souvent consécutive à une mauvaise ATBprophylaxie

-       Endocardite précoce

• Survient
• Germe = staphylocoque (péri-opératoire)
• Gravité +++ : ré-intervention en urgence

-       Endocardite tardive

• Survient > 1an post-opératoire
• Germes classiques d’EI (strepto-staph-BGN)

 

Accident hémorragique sous AVK ++ (item 182)

Complication la plus fréquente, URGENCE

 

Embolies ++

AVC ischémique (item 133)

Ischémie aiguë de membre