Cardiologie

SMARTfiches Médecine > Sommaire Cardiologie>Sommaire item 149 > Prise en charge thérapeutique

Item 149 - Prise en charge thérapeutique d'une endocardite infectieuse

Urgence thérapeutique / Pronostic vital engagé

Hospitalisation en urgence en Infectiologie/USIC ou chirurgie cardiaque selon la gravité

Conditionnement

  • Repos au lit ± 1/2 assis (OAP)
  • Scope cardio-tensionnel
  • Oxygénothérapie ± VNI (OAP)
  • Pose VVP
  • Arrêt des AVK (sauf valve mécanique)

TTT symptomatique

  • TTT d'un OAP : diurétiques / dérivés nitrés sauf hypoTA / restriction hydro-sodée (Item 232)
  • TTT d'un choc cardiogénique : amines vasopressives (noradrénaline) + inotropes (dobutamine) / ventilation mécanique (Item 328)
  • TTT anti-pyrétique : Paracétamol 1g/6h

TTT médicamenteux = bi-antibiothérapie

  • En urgence / probabiliste (après 3 hémocultures +++), double, synergique, bactéricide
  • Germe cible selon la porte d'entrée probable : staph / strepto / entérocoque
  • Durée prolongée (4 à 6 semaines) / en parentéral (IV) pendant toute la durée de l'ATB
  • En pratique :
    • Injections en hospitalier pendant 2 semaines puis en ambulatoire sur 2 à 4 semaines
    • En cas d'allergie aux béta-lactamines : remplacer par Vancomycine
    • Les aminosides sont injectés en dose unique journalière pendant 3 à 5 jours
    • ATB probabiliste formelle en cas de sepsis sévère ou de complications

Schéma thérapeutique

Valve Native Prothétique
Streptocoque Amoxicilline + Gentamicine Amoxicilline + Gentamicine
Staphylocoque MétiS Oxacilline + Gentamicine Amoxicilline + Gentamicine + Rifampicine
MétiR Vancomycine + Gentamicine Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
Entérocoques Amoxicilline + Gentamicine Amoxicilline + Gentamicine
Coxiella Burnetii Doxycycline + Fluoroquinolone Doxycycline + Fluoroquinolone
Bartonella C3G + Gentamicine C3G + Gentamicine
Hémocultures négatives (probabilistes) Amoxicilline + Gentamicine Précoce = Vancomycine + Gentamicine + Rifampicine
Tardive = Amoxicilline + Gentamicine

TTT chirurgical

Indications :

En urgence (< 24h) :

  • Choc cardiogénique
  • Insuffisance cardiaque persistante malgré un traitement médical
  • Endocardite fungique
  • Endocardite emboligène : végétation > 15 mm, mobile
  • Désinsertion ou obstruction prothétique
  • Persistance d'un syndrome infectieux non contrôlé sous ATBthérapie adaptée
  • Lésions para-annulaires sévères ou évolutives (abcès) de végétation volumineuse (>15 mm) après un épisode embolique
  • Extraction du stimulateur intracardiaque et discussion de réimplantation à distance

Modalités :

  • Conservateur ++ : Exérèse des végétations + plastie mitrale / si localisation mitrale
  • Non conservateur : Remplacement valvulaire / si localisation aortique

TTT étiologique

Traitement de la porte d'entrée +++ ATB ± extraction dentaire si germe dentaire par exemple.

TTT des complications

  • AVC (Item 335)
  • Abcès/BAV : Isoprenaline / Sonde d'Entrainement Electro-Systolique (SEES) / Chirurgie en urgence / Pacemaker
  • OAP ± choc cardiogénique : TTT symptomatique + TTT chirurgical

Prévention de l'endocardite

  • Prophylaxie de l'endocardite chez le valvulopathe
    • Information du patient et du médecin traitant
    • Bilan ORL et stomato (dentaire) annuel
    • Hygiène bucco-dentaire et cutanée stricte
    • Eviter percing
    • Antibioprophylaxie uniquement chez le sujet à haut risque (ATCD d'EI, Valve prothétique, Cardiopathies congénitales cyanogènes) en cas de soins dentaires : 2g d'Amoxicilline 1h avant le geste
    • Education : Signes d'alarme et conduite à tenir en cas de fièvre
  • En cas de prothèse valvulaire : (Item 150)
    • Carte de porteur de prothèse valvulaire / à avoir toujours sur soi
    • Prothèse mécanique ou Bioprothèse < 3 mois : éducation du patient sous AVK (Item 182)

Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse (2010)

  • 1h avant le geste :
    • Amoxicilline 2g per os
    • si allergie à la pénicilline : Clindamycine 600mg PO
  • Indications :
    • chez les sujets à haut risque en cas d'extraction dentaire ou de chirurgie parodontale
    • lors de tout acte buccodentaire invasif nécessitant la manipulation de la région apicale ou gingivale dentaire
    • lors d'une perforation de la muqueuse orale
    • n’est plus nécessaire pour les autres chirurgies

Mesures associées

  • SAT-VAT si porte d'entrée cutanée
  • Reprendre éducation du patient valvulopathe
  • Prévention du sevrage aux opiacés si toxicomane

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Surveillance Efficacité Tolérance
Clinique Apyrexie
Apparition de complications
Allergie ATB
Paraclinique Hémocultures quotidiennes jusqu'à négativation
ETT répétées
ECG quotidien
Dosage plateau Vancocynémie
Dosage résiduel Gentamicinémie
Urée/Créat : IRA

Dernière modification : 20/12/2015