Infectiologie

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Item 165 - Infections opportunistes

Infections opportunistes sans seuil

CD4	Infection	Clinique	Examens	Traitement
Pas de Seuil	Tuberculose Mycobacterium Tuberculosis	Atteinte Pulmonaire - Classique - Infiltrats sans caverne - Miliaire Atteinte Pulmonaire ADP, Foie, Rate	Rx Thorax : Infiltrats réticulo-nodulaires, cavernes, miliaire ECBC : - Coloration de Ziehl Nielsen - Culture en milieu Lowenstein : ATBg (résistances) Autres prélèvements si miliaire	Chimioprophylaxie si CD4 < 200 et contact avec un tuberculeux : Isoniazide 12 mois + Vit B6 TTT Curatif Quadrithérapie IREP 2 mois Puis Bithérapie IR 4 mois si pulmonaire / 10 mois si forme disséminée Remplacer la Rifampicine par Rifabutine si TTT ARV avec IP (Rifampicine = inducteur enzymatique) !

CD4

Infection

Clinique

Examens

Traitement

Pas de Seuil

Tuberculose
Mycobacterium Tuberculosis

Atteinte Pulmonaire
- Classique
- Infiltrats sans caverne
- Miliaire

Atteinte Pulmonaire
ADP, Foie, Rate

Rx Thorax : Infiltrats réticulo-nodulaires, cavernes, miliaire
ECBC :
- Coloration de Ziehl Nielsen
- Culture en milieu Lowenstein : ATBg (résistances)

Autres prélèvements si miliaire

Chimioprophylaxie si CD4 < 200 et contact avec un tuberculeux : Isoniazide 12 mois + Vit B6
TTT Curatif
- Quadrithérapie IREP 2 mois
- Puis Bithérapie IR 4 mois si pulmonaire / 10 mois si forme disséminée

Remplacer la Rifampicine par Rifabutine si TTT ARV avec IP (Rifampicine = inducteur enzymatique) !

Infections opportunistes à CD4 < 200/mm3

CD4	Infection	Clinique	Examens	Traitement
< 200	Pneumocystose Protozoaire :Pneumocystis Jiroveci	Atteinte Pulmonaire++ - Dyspnée croissante - Toux sèche - Fièvre - Signes de gravité respiratoire - Pneumothorax sur rupture de Kyste	RxThorax : Syndrome interstitiel bilatéral, à prédominance périhilaire GdS : hypoxie / hypocapnie + alcalose ventilatoire Fibroscopie avec LBA ++ - ED avec coloration de Grocott - Culture à la recherche BK et pneumocoque - IF, PCR Bilan infectieux pour diagnostic différentiel - Hémocultures - ECBC - AgU pneumocoque / légionella - Sérologie CMV	Hospitalisation en Urgence en médecine ou Réanimation TTT curatif : ATB par Cotrimoxazole, associé à Ac Folinique PO A débuter en urgence avant la fibroscopie++ TTT d’attaque à forte dose IV puis PO, pendant 3 semaines TTT prophylactique au décours PO 1/j Si allergie (exanthème, fièvre, neutropénie) vers J10 :Pentamidine IV puis aérosols 1/mois TTT symptomatique : O2++ pour SpO2 > 95% Corticothérapie IV puis PO si PaO2 < 70mmHg,décroissante sur 3 semaines Déclaration anonyme du stade SIDA Surveillance : clinique + efficacité (Rx Thorax – GdS) + tolérance (NFS, BH, iono K+)
Candidose œsophagienne Candida Albicans	Atteinte Œsophagienne - Dysphagie - Inappétence - Douleur rétrosternale - Nausées – Vomts - Amaigrissement	Prélèvements sous endoscopie si TTT inefficace	- Fluconazole PO jusqu’à disparition des signes (7-10j) - TTT ARV au décours
Toxoplasmose Cérébrale Parasite :Toxoplasma Gondii	Atteinte neurologique ++ - HTIC - Troubles Visuels - Signes Focaux - Epilepsie Chorio-rétinite non hémorragique Pneumopathie interstitielle	Examen clinique - Neurologique - Examen ophtalmo : FO + ponction de CA - Pneumologique Sérologie Toxoplasmose : élimine diagnostic si négative TDM cérébrale sans et avec injection / IRM si TDM – : abcès cérébraux multiples, avec image en cocarde, au niveau des NGC, avec effet de masse et HTIC Biopsie Stéréotaxique : diagnostic de certitude, si échec du TTT d’épreuve pendant 10-15j PL avec PCR : aspécifique, CI si HTIC !! Différentiels : - Lymphome cérébral primitif++, Métastases - Abcès à pyogènes, Tuberculose - ME : HSV, listéria, cryptocoque - LEMP	Hospitalisation en Urgence en médecine ou Réanimation TTT curatif : TTT d’épreuve anti-toxoplasmose « PSA » BiATB par Pyryméthamine + Sulfadiazine / Associée à Acide Folinique : PO, TTT d’attaque 6 semaines, puis relais à ½ dose en prophylaxie secondaire > 6 mois jusqu’à CD4 > 200 Si allergie à la Sulfadiazine (éruption cutanée, fièvre, hépatite, IR) : remplacer par de la Clindamycine Si impossibilité de voie PO : Cotrimoxazole IV forte dose TTT symptomatique BZD ± Anti-épileptique si crise Mannitol si HTIC TTT préventif : Cotrimoxazole ou Pentamidine en prévention primaire de la pneumocystose TTT spécifique : TTT ARV à commencer à 6 semaines si pas de TTT / à poursuivre sinon Déclaration anonyme du stade SIDA Surveillance : clinique + TDM à S3 et S6

CD4

Infection

Clinique

Examens

Traitement

< 200

Pneumocystose
Protozoaire :Pneumocystis Jiroveci

Atteinte Pulmonaire++
- Dyspnée croissante
- Toux sèche
- Fièvre
- Signes de gravité respiratoire
- Pneumothorax sur rupture de Kyste

RxThorax : Syndrome interstitiel bilatéral, à prédominance périhilaire
GdS : hypoxie / hypocapnie + alcalose ventilatoire
Fibroscopie avec LBA ++
- ED avec coloration de Grocott
- Culture à la recherche BK et pneumocoque
- IF, PCR

Bilan infectieux pour diagnostic différentiel
- Hémocultures
- ECBC
- AgU pneumocoque / légionella
- Sérologie CMV

Hospitalisation en Urgence en médecine ou Réanimation

TTT curatif : ATB par Cotrimoxazole, associé à Ac Folinique PO
- A débuter en urgence avant la fibroscopie++
  - TTT d’attaque à forte dose IV puis PO, pendant 3 semaines
  - TTT prophylactique au décours PO 1/j
- Si allergie (exanthème, fièvre, neutropénie) vers J10 :Pentamidine IV puis aérosols 1/mois
TTT symptomatique :
- O2++ pour SpO2 > 95%
- Corticothérapie IV puis PO si PaO2 < 70mmHg,décroissante sur 3 semaines

Déclaration anonyme du stade SIDA
Surveillance : clinique + efficacité (Rx Thorax – GdS) + tolérance (NFS, BH, iono K+)

Candidose œsophagienne
Candida Albicans

Atteinte Œsophagienne
- Dysphagie
- Inappétence
- Douleur rétrosternale
- Nausées – Vomts
- Amaigrissement

Prélèvements sous endoscopie si TTT inefficace

- Fluconazole PO jusqu’à disparition des signes (7-10j)
- TTT ARV au décours

Toxoplasmose Cérébrale
Parasite :Toxoplasma Gondii

Atteinte neurologique ++
- HTIC
- Troubles Visuels
- Signes Focaux
- Epilepsie

Chorio-rétinite non hémorragique

Pneumopathie interstitielle

Examen clinique
- Neurologique
- Examen ophtalmo : FO + ponction de CA
- Pneumologique
Sérologie Toxoplasmose : élimine diagnostic si négative
TDM cérébrale sans et avec injection / IRM
si TDM – : abcès cérébraux multiples, avec image en cocarde, au niveau des NGC, avec effet de masse et HTIC
Biopsie Stéréotaxique : diagnostic de certitude, si échec du TTT d’épreuve pendant 10-15j
PL avec PCR : aspécifique, CI si HTIC !!
Différentiels :
- Lymphome cérébral primitif++, Métastases
- Abcès à pyogènes, Tuberculose
- ME : HSV, listéria, cryptocoque
- LEMP

Hospitalisation en Urgence en médecine ou Réanimation

TTT curatif : TTT d’épreuve anti-toxoplasmose « PSA »
- BiATB par Pyryméthamine + Sulfadiazine / Associée à Acide Folinique : PO, TTT d’attaque 6 semaines, puis relais à ½ dose en prophylaxie secondaire > 6 mois jusqu’à CD4 > 200
- Si allergie à la Sulfadiazine (éruption cutanée, fièvre, hépatite, IR) : remplacer par de la Clindamycine
- Si impossibilité de voie PO : Cotrimoxazole IV forte dose
TTT symptomatique
- BZD ± Anti-épileptique si crise
- Mannitol si HTIC
TTT préventif : Cotrimoxazole ou Pentamidine en prévention primaire de la pneumocystose
TTT spécifique : TTT ARV à commencer à 6 semaines si pas de TTT / à poursuivre sinon

Déclaration anonyme du stade SIDA
Surveillance : clinique + TDM à S3 et S6

Infections opportunistes à CD4 < 100/mm3

CD4	Infection	Clinique	Examens	Traitement
< 100	Cryptococcose	Méningite ou MEd’installation progressive ± atteinte ADP, poumons, prostate	Ag cryptocoque sanguin++ Ponction Lombaire - Macroscopie : liquide eau de roche - Biochimie : hyperprotéinorachie, hypoglycorachie - Pléiocytose modérée - ED avec coloration à l’encre de chine++ - Ag Cryptocoque	Amphotéricine B + Flucytosine IV pendant 2 semaines Puis Fluconazole > 8 semaines
LEMP : Leuco-Encéphalite Multifocale Progressive Virus JC	Atteinte Neurologique : démyélinisation de la SB - Signes focaux d’apparition progressive: déficit SM, troubles comportement, sd cérébelleux - Atteinte des fonctions supérieures	IRM cérébrale : - Hypersignaux de la SB, non réhaussés après injection / hyperG en T2 - PAS d’effet de masse Ponction Lombaire avec PCR ± Biopsie cérébrale si PCR négative et doute	Pas de TTT spécifique → ARV++
Sporidioses	Diarrhée chronique	Examen parasitologique des selles :Microsporidiose, cryptosporidiose, isosporose

CD4

Infection

Clinique

Examens

Traitement

< 100

Cryptococcose

Méningite ou MEd’installation progressive

± atteinte ADP, poumons, prostate

Ag cryptocoque sanguin++

Ponction Lombaire
- Macroscopie : liquide eau de roche
- Biochimie : hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
- Pléiocytose modérée
- ED avec coloration à l’encre de chine++
- Ag Cryptocoque

Amphotéricine B + Flucytosine IV pendant 2 semaines

Puis Fluconazole > 8 semaines

LEMP : Leuco-Encéphalite Multifocale Progressive
Virus JC

Atteinte Neurologique : démyélinisation de la SB
- Signes focaux d’apparition progressive: déficit SM, troubles comportement, sd cérébelleux
- Atteinte des fonctions supérieures

IRM cérébrale :
- Hypersignaux de la SB, non réhaussés après injection / hyperG en T2
- PAS d’effet de masse
Ponction Lombaire avec PCR

± Biopsie cérébrale si PCR négative et doute

Pas de TTT spécifique → ARV++

Sporidioses

Diarrhée chronique

Examen parasitologique des selles :Microsporidiose, cryptosporidiose, isosporose

Infections opportunistes à CD4 < 50/mm3

CD4	Infection	Clinique	Examens	Traitement
< 50	Infection à CMV	Rétinite à CMV - BAV avec flou visuel - Amputation CV	FO ++ : hémorragies + exsudats (Ketchup-Mayo) Angio à la fluorescéine : hyperfluorescence Ponction CA avec PCR CMV si doute avec rétinite à toxoplasmose	Bilan systématique si CD4 < 50 : PCR CMV / Ag cryptocoques + Hémocs à mycobactéries - Valganciclovir PO jusqu’à CD4 > 200 si PCR + - FO/mois et PCR CMV/3mois tant que CMV < 100 TTT de la Rétinite - Hospitalisation en urgence - TTT curatif antiviral : Ganciclovir IV 21jours en tt d’attaque, puis Valganciclovir PO à ½ dose pendant > 6mois jusqu’à CD4 > 200 - TTT ARV en relais à J21 - Surveillance efficacité (AV, CV, FO) et tolérance (NFS-pl)
		Atteinte Digestive - Œsophagite - Colite	Coloscopie avec biopsies - Lésions inflammatoires ulcérées - Cellules à inclusion virale intranucléaire
		Encéphalite à CMV	IRM cérébrale PL avec PCR
		Pneumopathie Interstitielle	Fibroscopie avec PCR sur LBA
	Mycobactéries atypiques	Infections disséminées - Fièvre, AEG, sueurs - ADP, HSMG - Atteintes digestives	Prélèvements bactériologiques Hémocultures sur milieu ISOLATOR	Tri-ATB : Clarithromycine + Rifabutine + Ethambutol pendant 3 à 6mois

TDM - Toxoplasmose cérébrale

TDM - Lymphome cérébral

Rx Thorax - Pneumocystose pulmonaire

Sarcome de Kaposi

Dernière modification : 08/02/2014