131 – (1/2) AOMI

Objectifs ECN / CNCI :
Artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs
- Diagnostiquer une artériopathie oblitérante de l’aorte et des membres inférieurs.
- Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge.
- Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
- Décrire les principes de la prise en charge au long cours.

Plan
Examen clinique
Complications
Examens paracliniques
Prise en charge thérapeutique

Fiche

Partie 01 :Examen clinique

I) Interrogatoire

Âge

ATCD médico-chirurgico-familiaux / Allergies

TTT (antiagrégants – anticoagulants)

FDRCV et leurs complications

Autres localisations de la maladie athéromateuse : Angor ? AIT ?

Signes fonctionnels :

- Claudication artérielle intermittente = ischémie à l’effort

Crampe musculaire survenant à l’effort
apparition progressive
Cédant à l’arrêt en quelques minutes
Reprenant à l’effort
Périmètre de marche reproductible (A quantifier !)
Localisation ? Le niveau de la lésion est au dessus du siège de la douleur

- Douleur de repos = ischémie permanente

Douleur nocturne de décubitus à type de brûlures ou de crampes
Soulagées par la position des jambes pendantes au bord du lit

- Dysfonction érectile

Syndrome de Leriche =
- Oblitération aorto-iliaque avec obstruction des artères pudendales vascularisant le pénis
- Abolition des pouls fémoraux
- Claudication glutéale

- Troubles trophiques

Dépilation
Ulcère artériel

II) Examen physique

Bilatéral et comparatif

Constantes : TA (HTA ?), FC, FR, SpO2, T°C

Inspection :

- Troubles trophiques stade III :

Peau pâle, dépilée, sèche, squameuse et froide

- Troubles trophiques stade IV :

Ulcère artériel

Palpation :

- Palpation de tous les pouls et de l’aorte abdominale

- Allongement du temps de recoloration des orteils

Auscultation :

- De tous les axes vasculaires dont l’aorte

- Cardiaque

- Mesure de l’Index de Pression Systolique (IPS) et de la Pression Artérielle Distale (PAD)

DIAGNOSTIC AOMI = IPS

III) Classification de l’AOMI

Partie 02 : Complications

Elles peuvent être à l’origine du diagnostic

I) Complications chroniques

Evolution lente et défavorable,

spontanément vers l’aggravation

chez une population de patients relativement graves (comorbidités ++)

II) Complications aigues

- Ischémie Aigue de Membre (IAM) par embolie ou thrombose par rupture de plaque

- Embolies de cholestérol (post-artériographie ++) = Syndrome des orteils bleus

- Perte d’autonomie

- Ulcère artériel +/- Surinfection

- Gangrène

- Amputation

Partie 03 : Examens paracliniques

I) Biologiques

- Bilan OMS

- Gaz du sang

II) Imagerie

1) Echo-Doppler artériel des membres inférieurs et de l’aorte

- Localise et quantifie le degré de sténose

- Analyse l’état du réseau d’aval (collatéralités ?)

- Anévrysme aortique associé ?

- Examen de dépistage systématique

2) Artériographie des membres inférieurs

- Diagnostique et thérapeutique

- Indications : Sténose iliaque ou fémorale et bilan pré-opératoire

- Localise et quantifie le degré de sténose

- Analyse l’état du réseau d’aval (collatéralités ?)

- Par injection de produits de contraste iodés (contre-indications ?)

- Permet la réalisation d’une angioplastie +/- stent

3) Echo-Doppler des Troncs Supra-Aortiques (TSAo)

- Bilan de la maladie athéromateuse et pré-opératoire

4) Echo-Doppler des artères rénales

- Si HTA résistante, souffle lombaire ou hypokaliémie

5) Rx Thorax

- Pré-opératoire

- Recherche d’un cancer chez ces patients souvent fumeurs

III) Fonctionnel

1) ECG + Test d’ischémie +/- Coronarographie

2) Test de marche sur tapis roulant

Non systématique
Evalue le périmètre de marche

3) Mesure transcutanée de la pression en O2 (tcpO2)

Indication : ischémie critique

4) Epreuve Respiratoire Fonctionnelle (EFR)

- Bilan pré-opératoire chez ces patients souvent fumeurs (BPCO ?)

Partie 04 : Prise en charge thérapeutique

Prise en charge globale et multidisciplinaire

TTT ambulatoire

I) TTT médical

1.Contrôle des FDRCV

- Aide médicale et psychologique au sevrage total et définitif en tabac

- Règles Hygiéno-Diététiques (RHD) :

- Activité physique régulière adaptée : au moins 3 x 30 min / semaine après bilan médical si patient coronarien (ECG d’effort) = Réhabilitation à la marche ++ (favorise le développement des collatérales)

- Régime alimentaire équilibré et/ou hypocalorique en cas de surpoids avec

50% de glucides
30% de lipides
20% de protides

- Réparti en 3 repas

- Associé à la consommation de légumes et de fruits frais

- Privilégier les graisses insaturées (acides gras mono-insaturés ou poly-insaturés oméga 3 (poissons)

- Limiter l’apport d’acides gras saturés (beurre, charcuterie, produits laitiers)

- Limiter la consommation de cholestérol alimentaire (œufs)

- Réduire la consommation de sel et d’OH en cas d’HTA

- Prise en charge d’une HTA

- Prise en charge d’un surpoids/obésité

- Statine systématique : Objectif LDLc

- IEC systématique en l’absence de contre-indication

- Absence de contre-indication des β-bloquants

2. TTT anti-thrombotique

- Anti-agrégant à vie = Aspirine ou Clopidogrel

- Anticoagulation curative en cas d’ischémie critique

3. TTT vaso-actif = Naftidrofuryl (Praxilène)

- Autorisé à partir du stade II non amélioré par le TTT standard

- Systématique en cas d’ischémie critique

4. TTT antalgique = Palier OMS

- A partir du palier III

II) Revascularisation

1) Artériographie avec angioplastie endoluminale percutanée +/- stent

Indications :
- Atteinte focale et/ou proximale (iliaque ou fémorale)
- Bon lit d’aval

2) Chirurgicale

- Pontage artériel : utilisation de matériel prothétique ou veineux pour shunter le segment pathologique

- Thrombo-endartériectomie : mise à plat de l’artère et exérèse de la plaque d’athérome

- Amputation : Gangrène ou IAMI dépassée

III) TTT préventif

Prévention des troubles trophiques :

- Soins de pédicure

- Chaussage adapté

- Vaccination anti-tétanique

- Education : éviter les traumatismes