Item 164 - Infections à herpès cutané et muqueux

Source : ANAES 2001

Epidémiologie

• Maladie virale la plus fréquente
• Transmission strictement inter-humaine
• HSV1 : 60% de la population / Transmission orale > oro-génitale (20%) / Surtout au cours des 1ères années de vie
• HSV2 : 20% de la population / Transmission sexuelle / Lors des 1ers rapports (15-25 ans)
• Tout herpès doit faire rechercher les 2 localisations

Physiopathologie

Primo-infection : Multiplication au point d’inoculation (8j après le contact infectant), puis diffusion centripète par voie nerveuse jusqu’au ganglion rachidien

Phase de latence : HSV dans ganglion trigéminé (HSV1) ou sacré (HSV2)

→ Virus non pathogène (asymptomatique) mais inaccessible aux anti-viraux

Réactivation Virale :

• Récurrence : réactivation symptomatique chez un patient déjà infecté par ce type viral, sur facteur déclenchant
• Touche 20-30% des porteurs d’HSV, surviennent toujours au même endroit chez un même individu
• Excrétion virale asymptomatique : détection du virus positive mais patient asymptomatique

Facteurs déclenchants d’une récurrence

• Asthénie / Stress / Règles
• Immunodépression : VIH / Diabète / Hémopathie / Corticothérapie
• Infection intercurrente (HSV1 dans PFLA) / Chirurgie / Traumatisme
• Exposition UV / froid

Examen clinique

Lésion élémentaire

• Vésicules se regroupant « en bouquet » sur macule érythémateuse
• Erosions à contours polycycliques ± ulcération
• Douloureuse et œdèmateuse

Formes d’atteintes herpétiques

Examens paracliniques

Indications :

• Primo-infection (PI) génitale chez la femme
• Terrains particuliers :
  • Femme enceinte
  • Immunodépression
  • Nouveau-né
  • Syndrome de Kaposi-Juliusberg

Modalités :

• Prélèvement local sur lame
• Cytodiagnostic de Tzanck si urgence
• Rapide (30 min) mais peu sensible (60%)
• Cellules ballonisées, géantes et multinuclées par effet cytopathogène du HSV
• Recherche d’antigène ++ par ELISA ou IFD
• Rapide (2-3h) et simple, Se = 90%
• Cultures virales
• Examen de référence mais coût et délai long : 2 à 3J
• Sérologie HSV : 2 prélèvements à 15j d'intervalle
• Indication : Suspicion de PI chez la femme enceinte
• Signe la PI si négative avec prélèvement positif / FN si PI HSV2 chez femme déjà infectée par HSV1
• PCR HSV dans le LCR
• Indication : Suspicion de méningo-encéphalite herpétique
• Coût ++

Complications herpétiques

Formes topographiques

Herpès oculaire : kérato-conjonctivite unilatérale / auto-inoculation

Herpès digital : faux panaris herpétique / chez personnel soignant ++ (dentiste)

Syndrome de Kaposi-Juliusberg (pustulose varioliforme)

Surinfection par HSV pendant une poussée de dermatite atopique

• Signes généraux : fièvre élevée / AEG marquée
• Eruption vésiculo-pustuleuse « explosive » : vésicules confluentes / évoluant vers la nécrose / débute au visage puis extension rapide, rarement viscérale

Prise en charge thérapeutique :

• Hospitalisation / urgence thérapeutique
• VVP
• TTT Anti-viral : Aciclovir en IV pendant 3j puis relais PO, pour une durée totale de 10-15 jours
• TTT local : Désinfection cutanée

Herpès de la femme enceinte (HSV 2 ++)

Risque de complications fœtales ++

PI en début de grossesse (Transfert in utero) :

• Fausse couche spontanée tardive
• Embryo-fœtopathie

Si récurrence ou PI en per-partum : risque d’herpès néo-natal

Prise en charge thérapeutique :

• TTT Anti-viral : Aciclovir 200 mg x 5/j PO pendant 10j (PI) ou 5j (récurrence)
• TTT local : Désinfection cutanée
• TTT prophylactique à partir de 36SA et jusqu’à la naissance si PI pendant la grossesse
• Césarienne : indiquée de façon formelle si lésions au cours du travail / à discuter si PI < 1 mois ou récurrence < 1 semaine

Herpès néo-natal

Contamination per-partum +++ (lors du passage de la filière génitale)

Rarement in utero ou post-partum par contact avec herpès labial

Examen clinique :

• Forme cutanéo-muqueuse : lésions cutanées typiques ± généralisées
• Forme neurologique : méningo-encéphalite / M = 15% / séquelles possibles
• Forme systémique : forme la plus grave / atteinte multi-viscérale / M = 60-80%

Examens paracliniques :

• Confirmation paraclinique : prélèvements
• Chez l’enfant : PCR HSV sang (virémie) et LCR + prélèvement local (vésicule)
• Chez la mère : sérologie maternelle + prélèvement vaginal (Ag-culture)

Prise en charge thérapeutique :

• Urgence thérapeutique / Hospitalisation en néonatalogie
• TTT Anti-viral : Aciclovir 60 mg/kg en IV :
  • Pendant 2 semaines si forme cutanéo-muqueuse
  • Pendant 3 semaines si forme systémique ou neurologique
• TTT local : Désinfection cutanée

Surveillance clinique : disparition de l’éruption en 1 semaine sous TTT

Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire si forme typique et terrain sain

Hospitalisation si Kaposi-Juliusberg / Herpès néonatal / Immunodépression

Isolement contact avec :

• Immunodépression
• Femme enceinte
• Nourrisson
• Dermatite atopique

TTT curatif

• TTT Anti-viral : Aciclovir PO 200mg x5/j
• Primo-Infection HSV1 ou HSV2 : pendant 10 jours
• Récurrence HSV2 : Aciclovir PO 200mg x5/j pendant 5 jours
• Récurrence HSV1 : aucun TTT

TTT symptomatique

• TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j
• TTT local : Antiseptique x2/J = bains de bouche / toilette vaginale avec solution moussante
• Alimentation semi-liquide si PI orale / Réhydratation

TTT préventif

Si > 6 récurrences /an (chez patient non-immunodéprimé) :

• TTT Anti-viral : Valaciclovir 500mg 1cp/j PO pendant 6 à 12 mois

TTT étiologique : Eviction du facteur déclenchant +++

Mesures associées

• Soutien psychologique si facteur déclenchant psychogène
• Informer sur l’histoire naturelle de l’infection HSV et éducation du patient
• Evaluer les facteurs ou circonstances déclenchantes
• Si herpès génital = mesures associées aux IST

Surveillance clinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

• Varicelle →

Dernière modification : 05/02/2014