Item 262 - Prise en charge thérapeutique

Urgence médicale !

TTT ambulatoire

Seulement si :

• Colique néphrétique non compliquée
• Lithiase < 5 mm
• Absence de troubles psychiatriques
• Absence de vomissements itératifs
• Information / Education thérapeutique possible

TTT médical

Conditionnement :

• Repos au lit
• Arrêt de travail
• Patient à jeûn : restriction hydrique transitoire
• VVP transitoire aux urgences

TTT symptomatique aux urgences :

• AINS ++ : kétoprofène 100mg IVL puis relai PO au décours 7J maximum
  En l’absence de CI : créatinine normale et hCG négatif si femme
  Vasoconstriction de l'artère afférente = ↓ DFG = ↓ tension des cavités pyélocalicielles

• TTT Antalgiques selon EVA :
  • Paracétamol 1g en IVL + Tramadol 100mg IVL puis relai PO
  • Morphine si besoin (si échec = forme hyperalgique → Hospitalisation)
• TTT Anti-spasmodiques : Phloroglucinol IVL puis relai PO

Education

Retour à domicile avec consignes écrites : CN non compliquée / reprise de la diurèse / Antalgie 4 heures après la dernière injection TTT médical PO :

• Antalgique palier 1 : Paracétamol 4g/j PO
• AINS : Kétoprofène 150 mg x 2/j PO pendant les repas pour 7 jours
• Anti-spasmodique : Phloroglucinol 2cp/8h PO
• Alpha-bloquant si calcul de l’uretère pelvien

Mesures hygiéno-diététiques :

• Boissons libres dès la sortie des urgences
• Tamisage des urines pour analyse spectrophotométrique du calcul récupéré

Education du patient ++ :

• Consignes écrites = consulter si fièvre / anurie / hématurie / douleur
• Consultation de contrôle chez le MT entre J3 et J7 après réalisation de l’imagerie

Hospitalisation

En cas de contre-indications à un TTT ambulatoire
En cas de complications

TTT des complications

Urgence médico-chirurgicale !
Pyélonéphrite obstructive :

• A jeun
• TTT médical :
  • Remplissage vasculaire si sepsis sévère
  • Bi-ATBthérapie synergique, probabiliste, active sur les germes urinaires :
    • C3G : Ceftriaxone IVL (Fluoroquinolones si CI) + Aminoside : Amikacine IVL pendant 3j puis relais par Fluoroquinolones PO pendant 3 semaines
    • Secondairement adaptée à l'ATBgramme
• TTT chirurgical = Cysto-urétéroscopie sous AG ou rachianesthésie :
  • Drainage des voies urinaires en urgence par sonde urétérale
  • Prélèvements bactériologiques d’urines pyéliques + Examen bactériologique

Colique néphrétique hyperalgique :

• A jeun
• TTT médical :
  • Titration morphinique puis relai PCA morphine
• TTT chirurgical = Cysto-urétéroscopie sous AG ou rachianesthésie :
  • Drainage des voies urinaires en urgence par sonde urétérale
  • Prélèvements bactériologiques d’urines pyéliques + Examen bactériologique

Colique néphrétique anurique :

• A jeun
• TTT médical :
  • TTT antalgique selon EVA et palier OMS
• TTT chirurgical = Cysto-urétéroscopie sous AG ou rachianesthésie :
  • Drainage des voies urinaires en urgence par sonde urétérale
  • Prélèvements bactériologiques d’urines pyéliques + Examen bactériologique

Ablation de la sonde urétérale à 1 mois si urines stériles et évacuation du calcul
La dérivation des urines peut également être réalisée à partir d'une néphrostomie percutanée

Extraction de la lithiase + Analyse spectrophotométrique

Pour toute lithiase > 5 mm ou non évacuée spontanément
3 techniques :

• Lithotritie Extra-Corporelle (LEC)
• NéphroLithotomie PerCutanée (NLPC)
• Urétéroscopie (URS)

TTT chirurgical d'extraction lithiasique réalisé à distance de l'accès douloureux

TTT chirurgical des lithiases urinaires

TTT préventif

• Hydratation ++ > 2L/j : Boisson abondante et continue
• Rechercher et traiter une étiologie sous-jacente :
  • Métabolique : hyperparathyroïdie primaire / hyperuricémie
  • Urologique : compression extrinsèque / uropathie malformative
• Mesures hygiéno-diététiques ++ selon l’analyse du calcul :
  • Calcique :
    • Limitation des apports calciques
      Si oxalate : réduction des allments riches en oxalate (chocolat, thé, oseille)
  • Urique :
    • Alcalinisation des urines = eau de Vichy 1L/j
    • Limiter aliments riches en purines (charcuterie, abats)
    • Allopurinol ssi uricosurie > 4mM/j malgré mesures diététiques
  • Cystine :
    • Alcalinisation par Citrate de potassium
    • Limiter aliments riches en méthionine (morue, cheval, parmesan)

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT

Examen clinique

• EVA :
  • Diminution de la douleur grâce au TTT médical
  • Disparition de la douleur après drainage des urines ou évacuation de la lithiase
• Apyrexie si mise en route d'un TTT ATB
• Reprise d'une diurèse
• Evacuation de la lithiase : Tamisage des urines

Examens paracliniques

• Amikacinémie résiduelle
• Régression du syndrome inflammatoire biologique
• Uro-TDM et/ou une échographie des reins réalisée 4-6 semaines après la colique néphrétique si le calcul n'a pas été expulsé

• ← Examens paracliniques
• Etiologies →

Dernière modification : 25/02/2014