Physiopathologie
Choc distributif = hypovolémie relative
Définition Choc septique = SIRS + hypotension réfractaire au remplissage et nécessitant des catécholamines et/ou Lactatémie > 4 mmol/l
Libération toxines bactériennes (endotoxine = produit de dégradation bactérienne et exotoxines = sécrétion bactérienne)
Libération médiateurs de l'inflammation (interleukines, TNF, Cytokines...)
Vasoplégie : dérégulation des débits sanguins régionaux avec compensation par ↑ du débit cardiaque = phase hyperkinétique
Effet inotrope négatif : phase hypokinétique
Signes cliniques communs à tous les chocs :
Signes Hémodynamiques :
- Insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.
Signes Cutanés (vasoconstriction) :
- Marbrures, froideur, lividité, allongement du temps de recoloration cutanée.
Signes Respiratoires :
- Polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose
- Signes de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA)
- Signes d'épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)
Signes Neurologiques :
- Hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence
Signes cliniques spécifiques au choc septique :
- Fièvre, frissons, hypo/hyperthermie
- Foyers infectieux
- PAd basse (vasoplégie)
- Purpura
Examens paracliniques communs à tous les chocs :
- Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
- Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
- Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
- Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
- NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
- Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
- BU
- Troponine, ECG, Rx Thorax
- Recherche toxiques si suspicion
- Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)
Examens paracliniques spécifiques au choc septique :
AVANT toute ATBthérapie (sauf purpura)
- Hémocultures aéro-anaérobies précoces et répétées
- NFS, CRP
- Selon porte d'entrée : Rx Thorax, TDM
- BU ± ECBU
- Prélèvement distal protégé pulmonaire
- Antigénurie Legionnelle et Pneumocoque en cas de Pneumopathie
- ± PCR Grippe en cas d'épidémie
- PL en cas de syndrome méningé
- TDM à la recherche d'un foyer profond en cas de doute
- Mise en culture des cathéters
Traitement commun à tous les chocs
Urgence diagnostique et thérapeutique / Pronostic vital engagé
- Hospitalisation en Réanimation
- Conditionnement
- A jeun, repos au lit strict
- 2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
- Scope cardio-tensionnel
- O2 pour SpO2 = 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
- Sondage urinaire ± SNG
- ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
- Prélèvements sanguins (voir plus haut)
- TTT étiologique urgent !!
- TTT symptomatique
- Prévention complication décubitus et ulcère de stress
Traitement spécifique du choc septique (étiologique)
- TTT étiologique :
- ATBthérapie IV, double, synergique et bactéricide, secondairement adaptée à l'ATBgramme
- TTT porte entrée
- En cas de purpura fulminans : Ceftriaxone 1g IVL ou IM en urgence
- Remplissage vasculaire : Cristalloïdes
- Vasoconstricteur : Noradrénaline 0,2 à 3µg/kg/min
- Supplémentation cortisonique : HSHC 100mg puis 50mg/6h pendant 5j
- ± Epuration extra-rénale (IRA ou acidose lactique majeure)
Dernière modification : 08/09/2014