Urgences médicales

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Item 269 - Prise en charge thérapeutique

TTT ambulatoire en dehors des complications

Eradication des facteurs favorisants

  • Arrêt des AINS
  • Arrêt de l'Aspirine / des Corticoïdes (si possible)
  • Eradication d'HP
  • Arrêt OH - Tabac
  • TTT des pathologies associées

Eradication d'Hp

Systématique en cas de présence sur les biopsies antrales et/ou fundiques
Trithérapie pendant 7j :

  • IPP double dose pendant 10j
  • Tri-ATBthérapie par :
    • Amoxicilline 1g 2x/j les 5 premiers jours
    • Clarythromycine 500mg 2x/j + Métronidazole 500mg 2x/j les 5j suivants
  • En cas d'allergie aux Béta-lactamines :
    • IPP double dose pendant 10J
    • Tétracycline + Métronidazole + Bismuth pendant 10j

Vérification de l'éradication d'Hp par un test à l'uréase marquée 4 semaines après arrêt du TTT de l'UGD

  • En cas d'échec d'éradication :
    • Alternative avec le Bismuth
  • Après un 2e échec : FOGD pour ATBgramme d'Hp

TTT médical

Ulcère duodénal

Eradication d'Hp si présent
Poursuite du TTT par IPP pleine dose pendant 3 semaines si :

  • Ulcère duodénal compliqué
  • Patient à risque :
    • Age > 65 ans
    • TTT par AINS, Aspirine, Corticoïdes ou Anticoagulants
    • Persistance de douleurs après 7j de trithérapie

En cas d'ulcère duodénal non compliqué : arrêt du TTT à 7j
En cas d'absence d'Hp : IPP pleine dose = 20mg/j pendant 4 semaines

Ulcère gastrique

Eradication d'Hp si présent
Poursuite du TTT systématique pendant 5 semaines
En cas d'absence d'Hp : IPP pleine dose = 20mg/j pendant 6 semaines
FOGD de contrôle à 6 semaines systématique pour vérifier la cicatrisation (sinon Biopsies !)

Causes d'échec du TTT

  • Mauvaise observance du TTT
  • Echec d'éradication d'Hp (résistance)
  • Poursuite du tabagisme
  • Poursuite d'un TTT favorisant
  • Syndrôme de Zollinger-Ellison

TTT chirurgical

Ulcère duodénal

Indications :

  • Récidive fréquente malgré un TTT médical optimal

Techniques : Antrectomie avec anastomose gastro-duodénale

Ulcère gastrique

Indications :

  • Absence de cicatrisation après 12 semaines de TTT médical bien observé
  • Récidive fréquente malgré un TTT médical optimal
  • Dysplasie sévère sur les berges lors de la FOGD de contrôle

Techniques : Gastrectomie partielle avec anastomose gastro-duodénale ou gastro-jéjunale

TTT des complications

Ulcère perforé

Urgence chirurgicale / Pronostic vital engagé
Hospitalisation en urgence en réanimation
Appel de l'anesthésiste et du chirurgien digestif
Conditionnement :

  • Arrêt des facteurs favorisants
  • A jeûn
  • 2 VVP
  • SNG en aspiration
  • Réhydratation et rééquilibration hydro-électrolytique
  • Bilan pré-opératoire

TTT médical :

  • ATBthérapie probabiliste, large spectre, active sur les germes aérobies et anaérobies digestifs
    • Amoxicilline + Acide Clavulanique 2g 3x/j
  • IPP forte dose : Bolus 80mg IVL puis 8mg/h IVSE
  • Eradication d'Hp si présent

TTT chirurgical :

  • Par laparotomie ou cœlioscopique
  • Exploration de la cavité péritonéale
  • Réalisation de prélèvements bactériologiques
  • Suture de l'ulcère ou Exérèse/Suture (ulcère gastrique seulement) avec Examen Anapath de la pièce opératoire
  • Toilette péritonéale

ou TTT médical conservateur = Méthode de Taylor (rare)
Indications si toutes les conditions sont respectées :

  • Perforation survenue à jeûn
  • Perforation de moins de 6h
  • Diagnostic certain
  • Absence de complications cliniques (péritonite, hémorragie, choc)
  • Surveillance clinique possible

Techniques :

  • SNG en aspiration
  • Réhydratation et et rééquilibration hydro-électrolytique
  • Nutrition parentérale en cas de dénutrition
  • Bilan pré-opératoire (au cas où)
  • ATBthérapie sus-citée
  • IPP forte dose sus-cités

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance du TTT
Ne pas oublier de contrôler l'éradication d'Hp pour les UGD et la cicatrisation pour tous les UG ou UD compliqués

TTT des complications

Ulcère hémorragique (Item 350)

Sténose pyloro-duodénale

TTT médical en 1ère intention :

  • IPP au long cours
  • TTT endoscopique : Dilatation avec bougies de Savary ou ballonnet

Si persistance : TTT chirurgical : Antrectomie avec anastomose gastro-jéjunale

Dégénérescence néoplasique d'un UG (Item 300)

Dernière modification : 08/09/2014