Infection bactérienne le plus souvent
Examen clinique
Interrogatoire
Age :
ATCD médico-chirurgico-familiaux :
TTT / Allergies
Profession
Circonstances d'apparition :
- Date d'apparition
- Délai probable d'incubation
Signes fonctionnels :
- Toux grasse
- Expectoration muco-purulente
- Dyspnée
- Douleur basithoracique unilatérale augmentée par la toux et l'inspiration profonde
Signes fonctionnels infectieux :
Examen physique
Constantes : TA, FC, T°C, BU, Dextro :
- Fièvre > 38,5°C
- Tachycardie > 100/min
- Polypnée > 30/min
- Choc septique ?
Inspection :
- Expectoration muco-purulente
- Recherche de signes de gravité :
- Tirage sus-claviculaire, sus-sternal et inter-costal
- Polypnée > 30/min
- Cyanose
Palpation :
- Syndrome de condensation :
- Matité à la percussion
- Augmentation des vibrations vocales
Auscultation :
- Syndrome de condensation :
- Foyer de crépitants
- Souffle tubaire
- Râles bronchiques si encombrement associé
Tableau clinique souvent atypique et/ou moins bruyant chez le sujet âgé
Rechercher une décompensation de tares
Examens paracliniques (SPILF 2006)
Imagerie
-
Rx Thorax F/P
- Confirme le diagnostic
- Différencie :
- Pneumopathie alvéolaire / Pneumopathie franche lobaire aiguë
- Opacité homogène systématisé avec bronchogramme aérique
- Pneumopathie interstitielle
- Réticulation ± Micronodules disséminés à prédominance basale avec coulées hilophréniques
- Broncho-pneumopathie
- Micronodules disséminés plus ou moins confluents à prédominance péri-hilaire
Rx Thorax - Pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe moyen droit
- Dissociation clinico-radiologique avec retard radiologique fréquent
- TDM thoracique sans injection de PDCI
- Uniquement en cas de doute diagnostique
Bactériologiques
- Examen Cyto-Bactériologique des Crachats (ECBC)
- Avant toute ATBthérapie
- Après décontamination buccale
- Examen direct + Culture + ATBgramme
- Antigénurie Legionella
- Le test ne reconnaît que le sérotype 1 qui est le + fréquent
- Antigénurie Pneumocoque
- Uniquement en réanimation
- Peut rester positif après 7j d'ATBthérapie
- Fibroscopie bronchique avec Lavage Broncho-Alvéolaire (LBA) ou Prélèvement Distal Protégé (PDP)
- Indications :
- Intubation
- Echec thérapeutique
- Pneumopathie récidivante
- Tabagisme
- Tumeur
- Immunodépression
- Hémocultures aéro-anaérobies
- Systématiquement en cas d'hospitalisation
- Puis à chaque poussée de fièvre > 38,5°C
-
Sérologies à 15j d'intervalle :
- Legionella
- Chlamydia pneumoniae ou psittaci
- Mycoplasma pneumoniae
- Coxiella
- Peu d'intéret : Diagnostic rétrospectif
- VIH 1 et 2 après accord du patient
- Au moindre doute
- Biologiques
- NFS/Plaquettes
- CRP : Syndrome inflammatoire biologique
- ± PCT : Etiologie bactérienne ?
- Ionogramme sanguin
- Urée/Créatininémie
- Bilan hépatique : Cytolyse ?
Prise en charge thérapeutique (AFSSAPS 2010)
Critères d'hospitalisation
Critères d'hospitalisation d'une PAC (AFSSAPS 2010)
- Score de Fine (compliqué)
TTT ambulatoire / Hospitalisation
Repos au lit + Arrêt de travail
Mesures hygiéniques
Sevrage total et définitif du tabac
TTT étiologique
ATBthérapie probabiliste, préférentiellement PO si possible, débutée dans les 4h, après prélèvements bactériologiques, active sur le Pneumocoque pendant 7j
PEC ATB PAC ambulatoire (AFSSAPS 2010)
- PAC non grave hospitalisée
PEC ATB PAC non grave hospitalisée (AFSSAPS 2010)
-
- 1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie).La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
- 2) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrite.
- 3) Suspicion de bactéries atypiques (Chlamydophila (ex Chlamydiae), Mycoplasma, Legionella) si sujet jeune < 40 ans, début progressif, fièvre modérée, contexte épidémiologique, manifestations extra-respiratoires associées.
- 4) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.
PEC ATB PAC grave (AFSSAPS 2010)
- PAC post-grippale hors réanimation
PEC PAC post-grippale hors réanimation (AFSSAPS 2010)
- PAC post-grippale en réanimation
PEC ATB PAC post-grippale en réanimation (AFSSAPS 2010)
-
- 1) Les fluoroquinolones anti-pneumococciques (FQAP) ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone, quelle qu’en soit l’indication, dans les 3 derniers mois. Il est recommandé de les utiliser avec prudence en institution (risque de transmission de souches résistantes) et chez les sujets âgés sous corticothérapie par voie générale (risque accru de tendinopathie). La lévofloxacine a fait la preuve de son efficacité clinique dans les PAC sévères de réanimation et la légionellose, et est à ce titre, la fluoroquinolone respiratoire à utiliser préférentiellement. La moxifloxacine par voie orale et intraveineuse est réservée au traitement des pneumonies communautaires lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.
- 2) La ceftazidime n’est pas recommandée en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur S. pneumoniae.
- 3) L’ertapénème n’est pas recommandé en raison d’une activité intrinsèque insuffisante sur P. aeruginosa.
- 4) En comparaison aux autres ATB, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable si l’amoxicilline ou la pristinamycine ne peuvent être prescrites
- 5) Présence de cocci à Gram positif à l’examen direct de l’ECBC et/ou antigénurie du pneumocoque positive et antigénurie de Legionella négative.
- Désescalade de l'ATBthérapie probabiliste des PAC post-grippales en réanimation
Désescalade ATB des PAC graves (AFSSAPS 2010)
- Posologie recommandée des ATB
Posologie ATB PAC (AFSSAPS 2010)
TTT symptomatique
-
- TTT Antalgique/Anti-pyrétique
- Mesures de refroidissement externe
TTT préventif
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- Vaccination anti-pneumococcique puis rappel tous les 5 ans
- Vaccination grippale annuelle
Déclaration obligatoire à l'ARS si Légionellose
-
- Signalement immédiat pat téléphone ou fax
- Notification anonyme
- Recherche des réservoirs
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des TTT
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- Réévaluation à 48-72h si TTT ambulatoire
- Rx Thorac F/P 2 mois après guérison clinique
Dernière modification : 08/09/2014