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Item 148 - Prise en charge thérapeutique d'une méningite purulente

Source : SPILF 2008

Urgence diasgnostique et thérapeutique !

Hospitalisation en urgence en USI ou en Réanimation si :

  • Purpura fulminans
  • ƒScore de Glasgow ≤ 8
  • ƒSignes neurologiques focaux
  • ƒSignes de souffrance du tronc cérébral
  • ƒƒÉtat de mal convulsif
  • ƒƒInstabilité hémodynamique

Conditionnement

  • Repos lit strict
  • Isolement respiratoire si suspicion de Méningocoque
  • Monitorage : Scope cardiotensionnel, SpO2, T°C
  • VVP
  • Réhydratation et équilibration hydro-électrolytique

TTT médical

  • ATBthérapie probabiliste, IVL, à bonne pénétration méningée :
    • Ceftriaxone 1g ou 50mg/kg en urgence sans attendre les prélèvements si :
      • Purpura fulminans
      • Prise en charge hospitalière ne pouvant pas être réalisée dans les 90 minutes
      • Contre-indication à la ponction lombaire
    • ATBthérapie ciblée en fonction de l'examen direct

TTT de 1ère intention des méningites bactériennes en fonction de l'examen direct du LCR (SPILF 2008)

    • Secondairement adaptée à l'ATBgramme

TTT ATB des méningites bactériennes communautaires après documentation microbiologique (SPILF 2008)

  • Corticothérapie par Dexaméthasone :
    • Immédiatement avant ou de façon concomitante à la 1ère injection d’ATB en cas de :
      • Chez l'adulte : Méningocoque ou Pneumocoque
      • Chez l'enfant : Pneumocoque ou Haemophilus influenzae
      • Diagnostic présumé de méningite bactérienne sans certitude microbiologique mais décision de TTT probabiliste par ATB :
        • Indication de TDM avant la ponction lombaire
        • LCR trouble ± purulent
        • LCR négatif mais examen clinique et autres examens paracliniques en faveur d'une méningite bactérienne
    • 10mg toutes les 6h pendant 4j chez l'adulte
    • 0,15mg/kg toutes les 6h pendant 4j chez l'enfant
    • Sauf si immunodéprimé / ATBthérapie débutée

TTT symptomatique

  • TTT Antalgique/Anti-pyrétique : Paracétamol 1g 4x/j IVL
  • TTT Anti-émétique : Métoclopramide 10mg 3x/j IVL
  • TTT Anti-épileptique seulement en prévention secondaire
  • TTT de l'HTIC : Position 1/2 assise, Tête dans l'axe, Sédation ± Mannitol
  • Equilibre strict de la glycémie : Insuline IVSE

TTT étiologique

  • Pneumocoque :
    • Brèche méningée = ATCD de TC / otorrhée ou rhinorrhée claire, unilatérale, ↑ antéflexion de la tête, riche en glucose (BU) / TDM coupes coronales et fenêtre osseuse
      • Vaccination ± TTT chirurgical
    • TTT d'une sinusite
  • Méningocoque : portage ORL pharyngé / Déficit en complément

TTT préventif

  • Prévention collective :
    • Mesures hygiéno-diététiques pour Listeria :
      • Bonne cuisson des aliments
      • Eviter charcuterie et fromages au lait cru
      • Bien laver les légumes crus
      • Surveillance des industries alimentaires et de la chaine du froid
    • Déclaration obligatoire à l’ARS : signalement en urgence puis notification écrite si méningocoque / listéria / tuberculose
    • Dépistage des sujets contacts : Identification des sujets contacts + TTT :
      • Listeria : recherche de TIAC / pas de transmission interhumaine : contamination intestinale par aliments à risque
      • Tuberculose
      • Méningocoque : TTT de la famille et amis intimes, voisins de classe ou chambre, TTT de la classe si < 5 ans, TTT l’école si > 2 cas :
        • Vaccination si sérogroupe A-C-Y-W135, le + tôt possible sous 10j maximum
        • Vaccination anti-méningocoque C pour toutes les personnes de 1 à 24 ans non vaccinées
        • Chimioprophylaxie par Rifampicine 48h PO (C3G IM 1 injection si CI)
        • Contraception mécanique pendant 1 semaine car inducteur enzymatique / utilisable chez femme enceinte
    • Isolement respiratoire : Méningocoque (jusqu’à 24h d’ATB efficace) / Tuberculose (négativation BK crachats)
  • Prévention individuelle :
    • Pneumocoque : vaccination des sujets à risque
    • Listéria : précautions alimentaires chez Immunodéprimés et femmes enceintes
    • Prévention ulcère de stress : IPP IVL
    • Prévention des complications de décubitus :
      • HBPM SC en l'absence de contre-indication
      • Bas de contention
      • Nursing

Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements

Examen clinique

  • Constantes : Stabilité hémodynamique
  • Arrêt de l'extension du purpura
  • Apyrexie / Antalgie / Arrêt des vomissements
  • Examen neurologique :
    • Correction des troubles de la conscience
    • Disparition de la raideur méningée
  • Risque d'hypoacousie séquellaire par ossification cochléaire

Examens paracliniques

  • Ponction lombaire à 48h :
    • Non systématique
    • Chez tous les patients présentant une méningite à Pneumocoque avec une CMI de la céphalosporine utilisée supérieure à 0,5 mg/l
    • Si l’évolution clinique n’est pas favorable après 48–72 heures de traitement quelle que soit la bactérie en cause
    • Pour les bactéries inhabituelles (autres que Pneumocoque, Méningocoque, Haemophilus et Listeria)
  • Audiométrie tonale 1 mois après la sortie
  • EEG de contrôle si épilepsie pour stopper le TTT anti-épileptique

Dernière modification : 08/09/2014