Orientation diagnostique des vertiges
Vertige Paroxystique Positionnel Bénin (VPPB)
Physiopathologie
Présence de canalo- ou cupulo-lithiases libres dans les canaux semi-circulaires stimulant l'utricule lors des mouvements
Maladie uniquement labyrinthique ! Jamais de signe auditif ou neurologique associé
Examen clinique
- Vertiges rotatoires intenses, brefs et répétés
- Déclenchés par un mouvement de la tête et se reproduisant au retour à la position initiale
- Nausées / Vomissements
Diagnostic : Manœuvre de Dix et Hallpike
Manœuvre de Dix et Hallpike
Reproduction du vertige et/ou d'un nystagmus décalé :
- Patient assis
- Tête tournée à 45° du coté lésé
- Bascule du patient de 105° en arrière
- Epuisement du vertige à la reproduction du mouvement
Examen réalisable avec les lunettes de Frenzel ou sous vidéonystagmoscopie
Examens paracliniques
Aucun si VPPB typique !
Excepté la vidéonystagmoscopie et la vidéonystagmographie qui visualise le nystagmus, les autres seraient normaux.
Prise en charge thérapeutique
Evolution spontanément favorable en quelques jours ou semaines avec épuisement puis disparition des vertiges
Récidives fréquentes
TTT ambulatoire
- TTT symptomatique des crises
Accélération de la guérison par de la kinésithérapie :
- Manœvre libératoire de Sémont
Objectif : Migration des lithiases vers le canal commun puis vers l'utricule pour évacuation
Maladie de Ménière
Physiopathologie
Hydrops endolymphatique (labyrinthique) = Hyperpression du liquide endolymphatique
Examen clinique
Terrain : Adulte jeune anxieux
Triade symptomatique habituellement unilatérale :
- Surdité de perception fluctuante
- Acouphènes homolatéraux
- Vertiges paroxystiques
Evolution de la crise :
- Symptômes cochléaires prémonitoires :
- Sensation de plénitude d'oreille sans amélioration par les manœvres de Valsalva
- Suivi par des acouphènes homolatéraux s'intensifiant
- Surdité de perception
- Signes neurovégétatifs associés :
- Nausées / Vomissements
- Céphalées
- Malaise
- Symptômes vestibulaires :
- Grande crise rotatoire
- Durant de quelques minutes à quelques heures (toujours inférieur à 24h)
- Sens du nystagmus variable
Evolution paroxystique par poussées fluctuantes
Entre le crise :
ou
- Surdité transitoire persistante
A long terme, avec la répétition des crises, les vertiges cessent au prix de séquelles cochléaires :
- Surdité de + en + sévère
- Acouphènes de + en + permanent
- Bilatéralisation
Examens paracliniques
-
Audiogramme tonal
Surdité de perception unilatérale s'aggravant dans le temps
Principalement sur les fréquences graves au début puis atteinte des fréquences aiguës
A répété pour suivre la dégradation de l'audition
-
Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Réflexe stapédien présent = Recrutement = Atteinte endocochléaire
-
Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Grande variabilité des résultats : hypo-, hyper- ou normoréfléxie vestibulaire
-
PEA
La présence d'un réflexe stapédien et l'absence d'atteinte des PEA élimenent un neurinome de l'acoustique.
Prise en charge thérapeutique
TTT ambulatoire sauf si position debout impossible ou vomissements itératifs
- TTT des crises :
- Repos sensoriel : calme et obscurité
- TTT symptomatique :
- TTT osmotique : Mannitol 10% IVL en cas de crise sévère
- TTT anti-vertigineux : Acétyl-leucine
- TTT anti-émétique : Métoclopramide PO ou IV si vomissements
- TTT anxiolytique : BZD PO ou IV si vomissements
- Soutien psychologique : Rassurer le patient
- TTT de fond :
- Règles hygiéno-diététiques :
- Régime hyposodé et restriction hydrique
- Limiter la consommation d'OH
- TTT médical :
- Béta-histine
- TTT Diurétique
- Corticoïdes
- TTT osmotique : Glycérol PO
- TTT Anxiolytique : BZD PO
- Soutien psychologique
En cas de surdité > 60 dB : Labyrinthectomie chimique = Injection de TTT ototoxique trans-tympanique
- TTT chirurgical :
- Décompression du sac endolymphatique + Neurotomie vestibulaire
Labyrinthite
Physiopathologie
Infection du labyrinthe bactérienne (OMA, OMC) ou viral (oreillons ++)
Examen clinique
- Fièvre
- Vertige périphérique + Hypoacousie de perception
- Présence d'une OMA, OMC ou des oreillons
Examens paracliniques
-
Audiogramme tonal
Surdité de perception
Prise en charge thérapeutique
- Hospitalisation en ORL
- TTT symptomatique des crises
- TTT médical d'une OMA
- Paracentèse si OMA collectée
- Corticothérapie PO après imprégnation ATB
- TTT chirurgical d'une OMC
Neurinome de l'acoustique
Physiopathologie
Schwannome du nerf vestibulaire
Examen clinique
Apparition progressive du fait du développement lent de ce type de tumeur
Possible symptomatologie brutale par poussée inflammatoire
- Instabilité (Compensation des troubles de l'équilibre)
- Syndrome vestibulaire périphérique ± intense
- Surdité unilatérale ou bilatérale asymétrique progressive
- Surdité brutale
- Acouphènes
- Rechercher une atteinte concomittante des nerfs crâniens V ou VII : PFP
- Rechercher une maladie de Recklinghausen (10% des cas) :
- Taches café au lait
- Neurofibromes sous-cutanés
Examens paracliniques
-
Audiogramme tonal et vocal
Surdité de perception unilatérale ou bilatérale asymétrique
Trouble de l'intelligibilité important
-
Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Absence de réflexe stapédien = Pas de recrutement = Atteinte rétrocochléaire
-
Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Hyporéflexie homolatérale compensée
-
PEA
Dégradation des ondes et augmentation des latences
Allongement de l'intervalle I-V
-
IRM de la fosse postérieure sans et avec injection de gadolinium
Signes direct : Visualisation de la tumeur
Signe indirect : Elargissement du conduit auditif interne
Prise en charge thérapeutique
- Surveillance en cas de stabilité des lésions : IRM annuelle
- TTT chirurgical en cas de croissance : Exérèse
- Alternative : Radiothérapie
Névrite vestibulaire
Physiopathologie
Infection virale (Herpes ou Influenzae) du nerf vestibulaire
Examen clinique
- Terrain : Sujet jeune avec épisode viral récent
- Grand vertige brutal et intense
- Syndrome vestibulaire périphérique
- Nausées / Vomissements fréquents
- Absence de signe cochléaire : Pas d'altération de l'audition
Examens paracliniques
-
Audiogramme tonal et vocal
Normal
-
Impédancemétrie
Tympanogramme normal
Absence de réflexe stapédien = Pas de recrutement = atteinte rétrocochléaire
-
Epreuves caloriques vestibulaires avec vidéonystagmoscopie
Hypo-/Aréflexie homolatérale
-
IRM de la fosse postérieure sans et avec injection de Gadolinium
Absence de neurinome
Prise en charge thérapeutique
Guérison spontanée en 15j
- TTT symptomatique des crises
- Mobilisation précoce
- Rééducation vestibulaire = Compensation du déficit
Vertiges centraux
Présence de signes neurologiques associés
- AVC ischémique vertébro-basilaire = Syndrome de Wallenberg (Item 335)
- Hématome de la fosse postérieure
- SEP (Item 102)
- Intoxication au CO (Item 332)
- Migraine (Item 97)
- Epilepsie (Item 103)
- Dissection de l'artère vertébrale
Faux vertiges
- Malaise vagal / Lipothymie
- Hypotension orthostatique
- Hypoglycémie (Item 238)
- Pseudo-vertiges : Hauteur, Agoraphobie
Dernière modification : 08/09/2014
