Urgences chirurgicales

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Item 328 - Choc septique

Physiopathologie

Choc distributif = hypovolémie relative
Définition Choc septique = SIRS + hypotension réfractaire au remplissage et nécessitant des catécholamines et/ou Lactatémie > 4 mmol/l
Libération toxines bactériennes (endotoxine = produit de dégradation bactérienne et exotoxines = sécrétion bactérienne)
Libération médiateurs de l'inflammation (interleukines, TNF, Cytokines...)
Vasoplégie : dérégulation des débits sanguins régionaux avec compensation par ↑ du débit cardiaque = phase hyperkinétique
Effet inotrope négatif : phase hypokinétique

Signes cliniques communs à tous les chocs :

Signes Hémodynamiques :

  • Insuffisance circulatoire : hypotension artérielle, oligurie, tachycardie, pouls filant.

Signes Cutanés (vasoconstriction) :

  • Marbrures, froideur, lividité, allongement du temps de recoloration cutanée.

Signes Respiratoires :

  • Polypnée (acidose métabolique, OAP), cyanose
  • Signes de lutte respiratoire, hypercapnie (sueurs confusion HTA)
  • Signes d'épuisement respiratoire (bradypnée, apnée)

Signes Neurologiques :

  • Hypoperfusion cérébrale = confusion, somnolence

Signes cliniques spécifiques au choc septique :

  • Fièvre, frissons, hypo/hyperthermie
  • Foyers infectieux
  • PAd basse (vasoplégie)
  • Purpura

Examens paracliniques communs à tous les chocs :

  • Gaz / Lactates / SvO2 : acidose métabolique hyperlactique
  • Ionogramme sanguin et urinaire : IRA fontionnelle ou organique
  • Ca/P/Mg, Albumine/Protéines
  • Bilan hépatique : cytolyse, cholestase, IHC (Fact V ?)
  • NFS-plaquettes : ± anémie, hyperleucocytose
  • Hémostase complète (INR, TP/TCA, fibrinogène, D-dimère, facteurs) : CIVD ?
  • BU
  • Troponine, ECG, Rx Thorax
  • Recherche toxiques si suspicion
  • Exploration hémodynamique : ETT/ETO ± Coro (si IDM)

Examens paracliniques spécifiques au choc septique :

AVANT toute ATBthérapie (sauf purpura)

  • Hémocultures aéro-anaérobies précoces et répétées
  • NFS, CRP
  • Selon porte d'entrée : Rx Thorax, TDM
  • BU ± ECBU
  • Prélèvement distal protégé pulmonaire
  • Antigénurie Legionnelle et Pneumocoque en cas de Pneumopathie
  • ± PCR Grippe en cas d'épidémie
  • PL en cas de syndrome méningé
  • TDM à la recherche d'un foyer profond en cas de doute
  • Mise en culture des cathéters

Traitement commun à tous les chocs

Urgence diagnostique et thérapeutique / Pronostic vital engagé

  • Hospitalisation en Réanimation
  • Conditionnement
  • A jeun, repos au lit strict
  • 2 VVP (ou VVC) ± KT artériel
  • Scope cardio-tensionnel
  • O2 pour SpO2 = 95%, Ventilation assistée voire IOT avec ventilation mécanique
  • Sondage urinaire ± SNG
  • ECG, Rx Thorax au lit (contrôle post-intubation ou post-VVC)
  • Prélèvements sanguins (voir plus haut)
  • TTT étiologique urgent !!
  • TTT symptomatique
  • Prévention complication décubitus et ulcère de stress

Traitement spécifique du choc septique (étiologique)

  • TTT étiologique :
    • ATBthérapie IV, double, synergique et bactéricide, secondairement adaptée à l'ATBgramme
    • TTT porte entrée
    • En cas de purpura fulminans : Ceftriaxone 1g IVL ou IM en urgence
  • Remplissage vasculaire : Cristalloïdes
  • Vasoconstricteur : Noradrénaline 0,2 à 3µg/kg/min
  • Supplémentation cortisonique : HSHC 100mg puis 50mg/6h pendant 5j
  • ± Epuration extra-rénale (IRA ou acidose lactique majeure)

Dernière modification : 08/03/2014