Conditionnement
En ambulatoire
Prise en charge pluridisciplinaire, en réseau de soin
3 objectifs
- Soulager les douleurs
- Stopper l'évolution de la maladie (rémission)
- Prévenir le handicap
TTT médical de première intention : Méthotrexate ++
- Objectifs :
- Réduire la fréquence, la durée, l'intensité des poussées
- Obtenir une rémission complète avec DAS 28 < 2,6 (ou réduire l'activité : DAS 28 < 3,2)
- Prescription précoce ++, par un rhumatologue hospitalier
- Dose initiale 10 mg/semaine (adapté au patient, mais dose maximale de 25 mg/semaine)
- Per os, intra-musculaire ou sous cutanée :
- 1 fois par semaine (à jour fixe)
- Prise à horaire fixe, à inscrire sur l'ordonnance (limiter le surdosage)
- Associer de l'acide folique
- En l'absence de contre indication :
- Insuffisance hépatique sévère
- Insuffisance pulmonaire chronique
- Insuffisance rénale sévère
- Grossesse et allaitement
- Allergie et hypersensibilité
- Grossesse et allaitement
- Si contre indication : TTT par léflunomide ou sulfasalazine per os
- Effets indésirables : cytopénies, dyspesie, infections, alopécie, pneumopathie médicamenteuse, hépatite médicamenteuse
- Surveillance : NFS / Urée/Créatininémie / Bilan hépatique
TTT symptomatique
- TTT Antalgique palier I ou II + AINS
- TTT Myorelaxant
- Infiltrations corticoïdes
Mesures associées
- Education thérapeutique du patient et de sa famille : sur la maladie, les traitements de crises, les effets secondaires des traitements, les différents traitements de fond
- Auto-exercices du patient à domicile quotidien : primordial
- Kinésithérapie : DOUCE si en phase inflammatoire, physiothérapie à visée antalgique , maintien des amplitudes articulaires, lutte raideur et déformation
- Appareillage (orthèses) : limiter la déformation
- Ergothérapie
- Aide psychologique
- Mesures sociales :
- ALD30
- Associations de patient
- Discuter l'aménagement du poste de travail ou reclassement professionel
TTT de fond en 2e intention
En cas d'absence de réponse à 3 mois et/ou objectif non atteint dans les 6 mois, avec présence de facteur de risque de sévérité (Atteinte ou progression structurale, activité clinique et/ou biologique élevée, taux élevé des auto-anticorps FR et anti CCP ) :
-
- Ajout d'un anti-TNF alpha (Etanercept / Infliximab / Adalimumab) avec le Méthotrexate
- Prescription par le rhumatologue / Prescription initiale hospitalière
-
- En l'absence de contre-indication :
- Infection aiguë ou évolutive (notamment tuberculose)
- Grossesse et allaitement
- Insuffisance cardiaque congestive
- Maladie démyélinisante : SEP
- Cancer et hémopathie / Lésion pré-cancéreuse
- Après bilan pré-thérapeutique :
- Examen clinique :
- Contage tuberculeux, antécédent de tuberculose mal traitée (avant 1970), antécédent de primo-infection tuberculeuse
- Co-morbidité à risque d'infection sévère
- Infection aiguë ou chronique
- Foyer infectieux latent (sinusite, infection urinaire, mauvais état bucco-dentaire)
- ATCD de cancer ou hémopathie , lésion précancéreuse
- Maladie démyélinisante
- Insuffisance cardiaque
- Grossesse
- Statut vaccinal du patient
- Examens paracliniques :
- Biologiques :
- NFS/Plaquettes
- Bilan hépatique : ASAT/ALAT
-
HCG si femme
- Electrophorèse des protéines sériques
- Bandelette urinaire (éliminer infection urinaire)
- IDR ou quantiféron
- Sérologie VIH avec accord, sérologie hépatite B et C
- Anticorps anti-nucléaire +/- Ac anti-ADN natif, anti-ENA
- Imagerie :
En cas d'absence de réponse à 3 mois et/ou objectif non atteint dans les 6 mois, sans facteur de risque de sévérité (Atteinte ou progression structurale, activité clinique et/ou biologique elevée, taux élevé des auto anticorps FR et anti CCP ) :
- Changement pour un autre traitement de fond : Sulfasalazine ou Léflunomide
Stratégie thérapeutique dans la PR débutante (SFR 2014)
Stratégie thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse au méthotrexate (SFR 2014)
Stratégie thérapeutique dans la PR en insuffisance de réponse à une biothérapie (SFR 2014)
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Clinique
Tous les mois initialement puis tous les 3 à 6 mois
- Interrogatoire :
- Asthénie, statut OMS
- Caractère inflammatoire des douleurs : réveils nocturnes / durée de la raideur matinale
- Niveau global d'activité évalué par le patient
- Niveau global d'activité évalué par le médecin
- EVA
- Evaluation du retentissement fonctionnel
- Examen physique :
- Evaluation de l'activité de la maladie : DAS 28 CRP
- Nombre d'articulations gonflées (synovite)
- Nombre d'articulations douloureuses
- Recherche de manifestation extra-articulaires (nodules rhumatoïdes, vascularite, manifestation cardiaque, pulmonaire, neurologique)
- Recherche des facteurs de risque cardio-vasculaires
- Sous TNF alpha : recherche syndrome infectieux (arrêt si infection)
Paraclinique
Tous les 6 mois pendant 1 an / puis tous les ans pendant 3 ans / puis tous les 2 - 4 ans
- Biologique :
- VS/CRP
- NFS/Plaquettes
-
Bilan hépatique complet (si anti TNF alpha) à 1 mois, 3 mois, puis tous les 3 mois
- Radiologique : Rx mains + poignets + pied
- Aucun intérêt du dosage des taux de FR et anti-CCP dans le suivi !
Dernière modification : 03/12/2015
