Item 72 - Neuroleptiques

Généralités

Médicaments réduisant les symptômes psychotiques via une action au niveau des voies dopaminergiques.
Classiquement on distingue :

Les neuroleptiques classiques de première génération, dits "typiques"
Les neuroleptiques dits de deuxième générations, dits "atypiques", avec moins d'effets secondaires neurologiques.

Des formes "retard" existent pour certains d'entre eux, injectés par voie intramusculaire tous les 15 jours à 1 mois. Ces formes sont réservées aux patients peu compliants traités au long cours.

Modalités de prescription des neuroleptiques

Choisir la molécule utilisée en fonction de la clinique et du terrain
Privilégier une monothérapie en première intention
Privilégier les neuroleptiques atypiques
Privilégier la voie per os, sauf agitation ou refus de soin (voie IM)
Jamais de neuroleptique retard en première intention +++
Commencer par des posologies minimales puis augmenter progressivement les doses jusqu'à la dose minimale efficace
Arrêter le traitement de façon progressive sur 6-8 semaines
Informer le patient sur le traitement et ses potentiels effets indésirables
En cas d'antécédent de syndrome malin des neuroleptiques, controverse actuelle autour de la possibilité de réintroduction d'un traitement par neuroleptiques de la même classe ou non.

Le syndrome malin des neuroleptiques

Toute fièvre chez un patient sous neuroleptique est un syndrome malin jusqu'à preuve du contraire.
Il s'agit d'une URGENCE MEDICALE mettant en jeu le pronostic vital.

Examen clinique

Syndrome extra-pyramidal : hypertonie, rigidité plastique, dyskinésies, akinésie
Hyperthermie > 40°C, avec sueurs profuses
Troubles de la conscience
Hypotension artérielle
Tachycardie
Troubles respiratoires
Convulsions possibles

Examen paraclinique

Hyperleucocytose de démargination à neutrophiles
Hypernatrémie
Hyperkaliémie
Elevation des CPK
Elevation des LDH
Elevation des ASAT/ALAT
Insuffisance rénale aigüe fonctionnelle

Conduite à tenir

ARRET IMMEDIAT DES NEUROLEPTIQUES
Transfert en réanimation
Monitoring cardiotensionnel
TTT symptomatique :
- Refroidissement : perfusion de sérum froid, découvrir
- Rééquilibration hydro-électrolytique
- Traitement du choc si collapsus cardiovasculaire
TTT étiologique :
- Agonistes dopaminergiques : bromocriptine, amandatine
- Myorelaxant : Dantrolène
Surveillance
Déclaration à la pharmacovigilance

Classe	Première génération (dits « typiques »)	Deuxième génération (dits « atypiques »)
Molécules	Halopéridol, loxapine, cyamamézine	Olanzapine, risperidone, aripiprazole, amisulpride, clozapine
Indications	Visée sédative et antiproductive
Contre-indications	- GAFA - Rétention aigüe d’urine, hypertrophie bénigne de prostate - Allergie - Grossesse, allaitement - Allongement du QT congénital, troubles du rythme et de la conduciton - Antécédent de syndrome malin des neuroleptiques de la même classe +++ - Insuffisance rénale sévère, insuffisance hépatique sévère, insuffisance cardiaque sévère, insuffisance respiratoire sévère - Maladie de Parkinson - SEP en poussée, myasthénie - Diabète et dyslipidémie (pour les atypiques)
Effets indésirables	- Neuropsychiatriques : somnolence, ralentissement psychomoteur, confusion, syndrome extrapyramidal +++, dyskinésies, crises comitiales. - Syndrome malin des neuroleptiques +++++++ - Anticholinergiques : sécheresse buccale, constipation, dysurie, GAFA - Cardiaques : hypotension orthostatique, allongement du QTc - Endocrinologiques : hyperprolactinémie, diabète, hyperlipidémie, prise de poids - Hépatiques (rares) : ictère, hépatite cytolytique - Hématologiques ( !! 1% sous clozapine) : agranulocytose - Photosensibilité (rare)
Bilan pré-thérapeutique	Examen clinique complet, poids, tour de taille, IMC, TA HCG ECG NFS Ionogramme sanguin, créatinine, clairance Glycémie à jeun, bilan lipidique
Surveillance	- Clinique : Température +++++, PA, poids, examen neurologique, transit, diurèse - Paraclinique : ECG, glycémie à jeun et bilan lipidique x1/an, !!! NFS 1x/semaine pendant 18 semaines puis 1x/mois si traitement par clozapine !!!

Dernière modification : 14/02/2016