TTT ambulatoire en absence d'exacerbation
Prise en charge globale multidisciplinaire
Plan personnalisé de soins
- SEVRAGE TOTAL ET DEFINITIF DU TABAC
- Arrêt d'une exposition
- Correction des facteurs de risque
- Vaccination :
- Anti-grippale annuelle
- Anti-pneumococcique tous les 5 ans
TTT médical
PEC thérapeutique selon la sévérité de la BPCO (HAS 2012)
Posologies des bronchodilatateurs :
- ß-2 agonistes de courte durée d’action : 2 inhalations 3 ou 4 fois par jour
- Anticholinergique de courte durée d’action : 1 ou 2 inhalations 2 à 4 fois par jour
- ß-2 agonistes de longue durée d’action : 1 ou 2 inhalations 2 fois par jour
- Associations ß-2 agoniste LA + corticoïde : 1 ou 2 inhalations 2 fois par jour en fonction du dosage (dans le respect de l’AMM)
- Anticholinergiques LA : 1 inhalation 1 fois par jour à heure fixe
Réhabilitation respiratoire
Indications :
- Stade ≥ II
- Incapacité respiratoire
- Handicap d’origine respiratoire
- Après une hospitalisation pour exacerbation
Modalités :
- Kinésithérapie respiratoire
- Education
- Aide au sevrage tabagique et contrôle de la consommation d'OH
- Bilan et suivi nutritionnel
- Soutien psychologique
- Prise en charge sociale
TTT des complications
- Oxygénothérapie de longue durée (OLD) : Indications :
- PaO2 diurne = 55 mmHg sur 2 mesures à 3 semaines d’intervalle
- Ou si PaO2 diurne comprise entre 56 et 59 mm Hg, si l’un ou l’autre des éléments suivants est présent :
- Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique (CPC) et/ou diagnostic avéré d’hypertension artérielle pulmonaire (HTAP) (pression artérielle pulmonaire moyenne > 25 mm Hg mesurée lors d’un cathétérisme droit)
- Désaturations artérielles en O2 nocturnes sans relation avec un syndrome d’apnée du sommeil (SaO2 < 90 % plus de 30 % du temps d’enregistrement)
- Polyglobulie (Ht > 55 %)
Bénéfique si la durée est > 15 heures/jour
- Ventilation non invasive : Indications :
- Soit en situation d’échec de l’OLD, une VNI à domicile est proposée si :
- Signes cliniques d’hypoventilation alvéolaire nocturne
- PaCO2 > 55 mmHg
- et notion d’instabilité clinique (fréquence élevée d’hospitalisations)
- Soit au décours d’un épisode d’insuffisance respiratoire aiguë ayant nécessité une VNI
- TTT de l'HTAP
Mesures associées
- Information / Education +++
- ALD / 100% si :
- BPCO avec PaO2 < 60 mmHg et/ ou PaCO2 > 50 mmHg à distance d'un épisode aigu
- BPCO lorsque le volume expiratoire maximal seconde (VEMS), mesuré dans de bonnes conditions techniques, est inférieur à 50 % des valeurs théoriques normales
- Soutien psychologique
- Associations de malades
Critères d'hospitalisation :
- Sujet âgé (> 70 ans)
- Présence de comorbidités
- BPCO sévère (stade III) ou très sévère (IV)
- Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate
- Nécessité d’une oxygénothérapie
- Dégradation rapide
- Augmentation marquée des symptômes (dyspnée de repos) ou dégradation majeure par rapport à l’état de base (cyanose, œdèmes des membres inférieurs, troubles de la conscience)
- Exacerbations fréquentes ou épisode récent d’évolution défavorable
- Difficulté diagnostique
- Patient isolé, aides à domicile insuffisantes
Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate d’une BPCO
Signes cliniques ou gazométriques de gravité immédiate d’une BPCO
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Appareil respiratoire
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Appareil cardio-vasculaire
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Appareil neurologique
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Gaz du sang
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Dyspnée de repos
Cyanose
SpO2 < 90 %
Usage des muscles respiratoires accessoires
Respiration paradoxale
FR > 25/min Toux inefficace
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Tachycardie > 110/min
Troubles du rythme
Hypotension
Marbrures Œdèmes des membres inférieurs
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Agitation
Confusion
Obnubilation
Coma Asterixis
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Soit aggravation par rapport à des données antérieures
Soit :
- hypoxémie < 55 mmHg (7,33 kPa)
- hypercapnie > 45 mmHg (6 kPa) - acidose ventilatoire
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Prise en charge d'une exacerbation
En absence de critères d'hospitalisation
Bilan paraclinique :
- Rx thorax
- ECG
- NFS
- Glycémie
- Ionogramme sanguin
Il n'est pas recommandé de faire un ECBC systématiquement.
Adaptation du TTT :
- TTT étiologique de l'exacerbation
- Augmentation des doses ou de la fréquence d’administration des ß2 de courte durée d'action
- Evaluer l’administration par nébulisation de ß2 ou l’ajout d’un anticholinergique de courte durée d'action
- Eventuellement Prednisolone PO 30mg/j pendant 7 à 10j si VEMS < 50%
- ATBthérapie seulement si modification de l'aspect et de l'abondance des crachats pendant 7 à 14j
- Kinésithérapie respiratoire
- Aides au sevrage tabagique
En cas d'échec du TTT ambulatoire ou en présence de critères d'hospitalisation
- TTT étiologique de l'exacerbation
- ATBthérapie selon le stade en cas d'exacerbation infectieuse
Indications d'une ATBthérapie lors d'une exacerbation de BPCO (AFSSAPS 2010)
Posologie ATB d'une exacerbation de BPCO (AFSSAPS 2010)
- TTT symptomatique de la gravité de l'état respiratoire :
- Oxygénothérapie adaptée pour SpO2 > 92%
- VNI voire intubation oro-trachéale si nécessaire
- Visite du Médecin traitant dans la semaine après la sortie de l'hopital
TTT chirurgical
- Résection d’une bulle d’emphysème
- Réduction du volume pulmonaire
- Transplantation pulmonaire
Surveillance clinique et paraclinique de l'efficacité et de la tolérance des traitements
Dernière modification : 26/02/2014