Douleur
Evaluation de la douleur
Analgésie multimodale
TTT Antalgiques selon palier OMS. Ne pas hésiter à utiliser les paliers III.
Titration morphinique
Réévaluation de la douleur
Prévention des effets secondaires des morphiniques
Association si nécessaire avec des antalgiques neuropathiques Association si nécessaire de mesures co-antalgiques :
- Corticothérapie
- Radiothérapie
- Biphosphonates
- Alcoolisation nerveuse
- Bloc nerveux
Asthénie
- Adaptation des activités de la vie quotidienne et des soins
- Réaménagement des horaires pour alterner activités et temps de repos
- Recherche de médicaments pris par le patient susceptibles de majorer une asthénie et modifications thérapeutiques adéquates
TTT symptomatique :
- Corticoïdes en cures courtes
- Amphétamines (adrafinil, méthylphénidate)
- Acétate de megestrol (chez les patients cachectiques)
Immobilité
Prévention des complications liées au décubitus (Item 50)
Anxiété
Evaluer le degré d'anxiété du patient et des proches
Proposer :
- Soutien psychologique
- Techniques de relaxation (Yoga, massages, sophrologie ...)
- Benzodiazépine à 1/2-vie courte de courte durée
Attention au risque de dépendance !
Dépression et risque suicidaire
Différencier tristesse et syndrome dépressif vrai
S'aider d'un psychiatre si nécessaire
Evaluer le risque suicidaire
Mise en route d'un TTT anti-dépresseur (chez le grand enfant) et d'un suivi psychiatrique
Prise en charge de la douleur qui peut majorer un syndrome dépressif
Troubles du sommeil
A rechercher systématiquement
Privilégier le confort et l'environnement favorable au sommeil
TTT hypnotique non systématique :
- Zolpidem et Zopiclone en cas d’insomnie d’endormissement
- Benzodiazépine en cas d’anxiété associée
- Antidépresseur sédatif en cas de réveil précoce avec signes dépressifs
- Neuroleptique pour les insomnies rebelles
Syndrome confusionnel
Fréquent, source d'anxiété pour la famille
Recherche étiologique systématique :
- Iatrogène
- Toxique
- Métabolique
- Mécanique (Globe, Fécalome)
Prise en charge thérapeutique :
- Stopper les TTT non-essentiels potentiellement inducteurs de syndrome confusionnel
- TTT étiologique
- Rassurer le patient et la famille
- Réorientation spatio-temporelle
- TTT médicamenteux en cas d'échec des mesures précédentes (seulement chez le grand enfant) :
- Réévaluation quotidienne pour stopper les TTT médicamenteux dès retour à la normal
Sécheresse / Ulcérations des muqueuses
- Soins de bouche quotidien adaptés à l'état dentaire, gengival et de l'état de conscience du patient
Escarres
Prise en charge des complications de décubitus (Item 50)
Œdèmes
- Bas / Bandes de contention
- Surélévation des membres
- TTT Diurétique
- Correction des troubles osmotiques
- Massage drainant
Prurit
- TTT étiologique
- Mesures hygiéniques :
- Eviter la chaleur, les bains trop chauds, les agents asséchants (savons trop détergents) ou irritants (lessives, vêtements en laine)
- Recommander l’usage fréquent d’une crème hydratante
- TTT anti-histaminique : Hydroxyzine
Dyspnée
En cas de TTT étiologique impossible, envisager un TTT symptomatique en phase palliative :
- Oxygénothérapie adaptée au degré de désaturation
- Repositionnement dans le lit
- Soutien psychologique du patient et de sa famille
- Techniques de relaxation
- Broncho-dilatateurs Béta2-mimétiques en cas de bronchospasme
- Corticothérapie en cas de compression extrinsèque
- Benzodiazépine en cas d'anxiété / attaque de panique
- Kinésithérapie respiratoire + Scopolamine bromhydrate en cas d'encombrement bronchique
En phase terminale :
- Après information du patient et de la famille
- Accompagnement du patient avec sédation terminale :
- Titration morphinique IV permettant de réduire la détresse respiratoire avec relai IVSE
- Benzodiazépine IVD puis relai IVSE
- L'oxygénothérapie peut être suspendue.
Toux
- Repositionnement du patient dans son lit
- Humidification de l’air inspiré ou des aérosols hydratants (aérosols de sérum physiologique)
- Kinésithérapie respiratoire + Scopolamine bromhydrate en cas d'encombrement bronchique
- Antitussif opiacé en cas de toux sèche
Dysphagie
- Corriger une sécheresse buccale :
- Suspendre les TTT non essentiels favorisant la sécheresse buccale
- Renforcer les soins de bouche
- Adapter la texture alimentaire si possible
- Rééducation de la déglutition par un orthophoniste
- Corticothérapie IV forte dose en cas d'obstruction œsophagienne
- Dilatation endoscopique si échec
- Alimentation entérale par SNG avec relai par gastrostomie si échec
Nausées / Vomissements
- Suspendre les TTT non essentiels favorisant les nausées / vomissements
- Fractionner les repas et de proposer de petites collations
- Prendre en charge la déshydratation consécutive aux vomissements
- TTT médicamenteux :
- En cas de stase gastrique ou d’obstruction partielle à la vidange gastrique, les antiémétiques prokinétiques :
- Dompéridone (Métoclopramide contre indiqué chez l'enfant de moins de 18 ans)
- En cas d’anxiété, Benzodiazépines PO (chez le grand enfant)
- en cas de nausées et de vomissements d’origine centrale :
- Antagonistes des récepteurs 5HT3 : Ondansétron
Anorexie / Cachexie
- Favoriser l’appétit grâce à une présentation attrayante des repas, à de petites portions, à des boissons fraîches
- Proposer des préparations hyperprotidiques et hypercaloriques
- En cas de gastroparésie : antiémétiques prokinétiques : Métoclopramide
- TTT d'épreuve par des médicaments orexigènes :
En phase terminale, l'alimentation entérale par SNG ou gastrostomie ou parentérale peut être suspendue et remplacée par une hydratation seule (orale ou parentérale (en privilégiant la voie sous-cutanée)).
Décision pris en accord avec la famille
Penser à le consigner dans le dossier médical et à effectuer des soins de bouche pluriquotidiens.
Déshydratation
En phase terminale, si la réhydratation orale n’est pas possible, il n’est pas recommandé une réhydratation parentérale systématique.
Qu’il y ait ou non une hydratation parentérale, un apport liquidien même minime par voie orale est à conserver quand cela est possible.
Réhydratation parentérale seulement si :
- Sensation de soif persistante
- Confusion
- Troubles ioniques
Privilégier la voie sous-cutanée (sauf si le malade a déjà un abord veineux) 500 ml à 1 litre par 24h.
Constipation (Item 300)
Diarrhée (Item 302)
Troubles urinaires
TTT d'une infection urinaire non sondée
Absence de TTT en cas de bactériurie asymptomatique chez un patient sondé à demeure
En cas d'hématurie macroscopique persistante :
- Embolisation artérielle en cas de saignement d'origine rénale
- Electrocoagulation en cas de saignement vésical
En cas d’échec, sonde vésicale à double courant
En cas d'incontinence, le sondage à demeure n’est proposé qu’en cas d’inefficacité :
- d’un TTT médicamenteux adapté à la cause
- d’inefficacité des protections, du sondage intermittent ou de l’étui pénien
Mais le sondage à demeure doit être envisagé précocement chez un patient grabataire, douloureux à la mobilisation, et/ou porteur d’escarres ischiatiques ou sacrées et/ou en phase terminale.
En cas de rétention d’urines, il est recommandé de :
- Drainer la vessie en urgence
- Rechercher une cause iatrogène (opioïdes, imipraminiques) et/ou une obstruction urétrale (Fécalome)
Dernière modification : 19/10/2015
