299 – Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant

 


 
Objectifs ECN / CNCI :
 Boiterie et troubles de la démarche chez l’enfant
-       Devant une boiterie ou un trouble de la démarche chez l’enfant, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.
 
Plan
Boiterie de l’enfant
Trouble de la démarche de l’enfant
 
Fiche

 

TOUTE BOITERIE FEBRILE EST UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE

 


                                                                                      

Partie 01 : Boiterie de l’enfant

 

1. Physiopathologie

Définition : perturbation de la marche responsable d’un transfert du poids du corps sur le membre en appui.

Boiterie d’esquive : réduction du temps d’appui au sol du membre pathologique.

Boiterie de Trendelenburg : Bascule du tronc et des épaules au dessus du membre pathologique = pathologie de hanche

2. Contexte


 

3. Examen clinique

Interrogatoire des parents et de l’enfant

Age

ATCD obstétricaux, néonataux, familiaux

ATCD récents : infection, traumatisme

Caractéristiques de la boiterie :

-       Date, circonstances et mode d’installation de la boiterie

-       Rechercher un facteur déclenchant

Caractéristiques de la douleur : mécanique vs inflammatoire

Carnet de santé : vaccination, taille, poids

 Examen physique

Constantes : température (toujours éliminer l’infection !), poids, taille

Inspection :

-       Examen de la marche : coté atteint, type de boiterie

-       Examen bilatéral et comparatif des membres inférieurs, des pieds, des chaussures

-       Inégalité de longueur des membres inférieurs

-       Examen rachidien

-       Rechercher une porte d’entrée infectieuse

Palpation :

-       Rechercher une chaleur locale

-       Palpation des aires ganglionnaires

-       Evaluer les amplitudes articulaires: hanche, genou, cheville, pied

-       Palpation osseuse à la recherche d’un point exquis

      

4. Examens paracliniques

Après autorisation parentale

Imagerie :

Echographie de hanche bilatérale si limitation articulaire de hanche ou si fièvre 

-       recherche d’un épanchement articulaire

Rx standards :

-       Bassin Face debout

-       Hanches bilatérales et comparatives F/P + Profil de Lowenstein

Biologiques :

Eliminer l’arthrite septique :

-       Recherche d’un syndrome inflammatoire : NFS, VS/CRP, PCT  +/- hémocultures si fièvre

-       Ponction du liquide articulaire de hanche au moindre doute

-       Prélèvement de la porte d’entrée si retrouvée

TOUTE BOITERIE FEBRILE EST UNE INFECTION OSTEO-ARTICULAIRE JUSQU’A PREUVE DU CONTRAIRE

 

5. Synovite aigue transitoire = rhume de hanche

Diagnostic d’élimination

Physiopathologie : Hypersécrétion réactionnelle de liquide synovial

Contexte :

-       Garçon 3-5 ans

-       Episode viral récent

Examen clinique :

Interrogatoire :

  •        Episode viral récent
  •        Absence de traumatisme
  •        Début brutal

Examen physique :

  •        Absence de signe infectieux
  •        Douleur à la mobilisation active et passive
  •        Limitation des amplitudes articulaires de hanche

Examens paracliniques :

  •        Rx : signes indirects d’épanchement articulaire
  •        Echographie de hanche : épanchement articulaire
  •        Biologie : normale

Diagnostic différentiel : ostéochondrite de hanche à son début

Evolution : récidive possible, régression des signes cliniques en 4-5 jours

Surveillance : examen clinique et paraclinique à 1 mois pour éliminer une ostéochondrite primitive débutante

 

  

6. Ostéochondrite primitive débutante  = Maladie de Legg-Perthes-Calvé

Physiopathologie : nécrose ischémique du noyau épiphysaire de la tête fémorale d’étiologie inconnue

Contexte : Garçon 4 – 8 ans

Examen clinique :

Interrogatoire :

-       Boiterie d’apparition progressive

-       Absence de traumatisme et d’altération de l’état général

-       Signes fonctionnels : impotence fonctionnelle, boiterie d’esquive

Examen physique :

-       Limitation des amplitudes articulaires voire un blocage de hanche

-       Apyrexie

Examens paracliniques :

Imagerie :

-       Rx standards Bassin F/P  bilatéral de Lowenstein

Stade I :

  • Image en coup d’ongle
  • Elargissement de l’interligne articulaire
  • Condensation du noyau épiphysaire (nécrose)

Stade II :

  • Fragmentation de la tête fémorale

Stade III :

  • Reconstruction

Stade IV :

  • Séquelles en coxa plana

 

-       Scintigraphie osseuse au technétium Tc99 : hypofixation du noyau épiphysaire

Biologiques : normaux

 

Evolution : coxarthrose précoce

            

7. Epiphysiololyse fémorale supérieure

Physiopathologie : glissement non-traumatique de l’épiphyse fémorale supérieure au niveau du cartilage de croissance au moment de la poussée de croissance. Principale cause de boiterie à la puberté.

Contexte :

-       adolescent pré-pubertaire

-       plutôt masculin et obèse

Examen clinique :

Facteurs de risque : obésité, hypothyroidie, hyperparathyroidie, corticothérapie, radiothérapie

Interrogatoire :

-       début progressif

-       douleurs inguinales à la marche avec boiterie d’esquive

Examen physique :

-       Examen de la marche : membre en rotation externe

-       Limitation des amplitudes articulaires surtout en rotation interne

-       Flexion de hanche en abduction-rotation externe

Examens paracliniques :

Imagerie :

-       Rx standards Bassin Face + bilatérales de hanche Face + Profil de Lowenstein

  • Profil : glissement interne du noyau épiphysaire en bas et en dedans
  • Face : glissement de la tête sous la ligne de Klein, aspect irrégulier du cartilage

Biologiques : normaux

 

8. Autres étiologies

 

Ostéomyélite aigue Item 92

 

Arthrite septique Item 92 et Item 307

 

Luxation congénitale de hanche Item 33

 

Boiteries traumatiques

  •        Arrachements apophysaires
  •        Fracture sous périostée (‘en cheveux’)

 


 

Partie 02 : Trouble de la démarche de l’enfant

 1. A L’AGE DE LA MARCHE

Physiopathologie

Acquisition de la marche entre 10 et 16 mois. Au-delà, réaliser un examen neuro-musculaire.

Genoux

Genu varum 

Genu valgum

Genu recurvatum

Genu flessum

Pieds

Pieds plats 

Pieds creux

 

2. A LA PUBERTE

a. Inégalités de longueur des membres inférieurs

 Examen clinique

Inspection :

  • debout et de dos
  • Chute de l’épaule du coté le plus court
  • Obliquité du pli fessier
  • Saillie de la crête iliaque du coté le plus long

 Palpation : différence de hauteur des crêtes iliaques ou des fossettes sacrées

 Examens paracliniques

Rx standards des membres inférieurs entiers : Mesure des longueurs

Traitement

< 2cm : semelle de compensation

A la puberté :

<4cm : TTT chirurgical : Blocage de la croissance du membre le plus long = épiphysiodèse

>4cm : TTT chirurgical : allongement d’un membre

 

b. Scoliose


Physiopathologie

Déformation tridimensionnelle du rachis : Flexion-Inclinaison-Rotation

Examen clinique

Inspection

  • Profil : Perte des courbures physiologiques (dos plat)
  • De dos : fil à plomb = déséquilibre frontal (entre C7 et le pli interfessier)
  • Penché en avant : Position et mesure de la gibbosité
  • Analyse la maturité osseuse

Recherche étiologique systématique : Examen neurologique, cutané et ostéoarticulaire

  • Idiopathique = 75%
  • Neuromusculaire 
  • Malformative
  • Maladie de système : Marfan, Ehler-Danlos, Neurofibromatose

Examens paracliniques

Rx standards : Rachis entier F + P

Recherche de malformations vertébrales

Mesure des courbures rachidiennes

Mesure l’angle de Cobb

Recherche d’un spondylolisthésis

Rx standard Bassin F : Test de Risser = degré d’ossification de l’aile iliaque

 

Evolution

Evolution ou non au cours de la croissance mais évolution d’autant plus rapide que la croissance est rapide.

Surveillance orthopédique rapprochée au cours de la puberté

 Traitement

Scoliose non évolutive ou <15° : Masso-kinésithérapie avec entretien de la musculature des muscles du rachis

Scoliose évolutive ou >15° : TTT orthopédique : Corset de Milwwaukee (actif) ou de Cheneau (passif)

Scoliose>35° et Test de Risser>3 : TTT chirurgical

TTT étiologique si nécessaire

 

c. Cyphose

Déformation sagittale du rachis thoracique avec lordose lombaire

Ne pas confondre avec l’attitude cyphotique = défaut postural

 

Examen clinique

Inspection 

  • Profil : dos rond
  • Fil à plomb : distance du fil au pli interfessier >90mm

Recherche étiologique systématique : Examen neurologique, cutané et ostéoarticulaire

Examen paraclinique

Rx standard Rachis thoracique P : cyphose > 50°

Rx standard Rachis lombaire P : Lordose lombaire<20°

 

Maladie de Scheuermann

Dorsalgies chroniques

Rx : Ostéodystrophie et chondrodystrophie des vertèbres thoraciques

TTT : masso-kinésithérapie + corset