Oto-Rhino-Laryngologie

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Item 145 - Sinusites aiguës (SPILF 2011 / AFSSAPS 2005)

 

Formes aiguës (< 3 semaines)
 

Rhinite infectieuse

(Rhume)

Sinusite maxillaire aiguë
Clinique

Signes

fonctionnels

- Prodromes

- Ecoulement et prurit naso-pharyngé

- Prurit oculaire et larmoiement

- Eternuement

- Douleur sous-orbitaire

- Mouchage purulent

- Obstruction nasale bilatérale

Signes

généraux

Fièvre, asthénie Fébricule voire fièvre

Signes

physiques

- Rhinorrhée

- Muqueuses inflammatoires

- Amygdales normales

- Œdème de la pommette 

- Majoration de la douleur à l'antéflexion de la tête, la toux et l’effort, la pression du sinus

- Rhinorrhée purulente

- Infection dentaire arcade supérieure à rechercher

Diagnostic

différentiel

Rhinite allergique  
Paraclinique Aucun

Aucun en 1ère intention

Prélèvement bactériologique seulement si formes compliquées ou immunodépression

Evolution Guérison en 8 à 10 jours

Guérison en 8 à 10 jours sous traitement bien conduit

Complications : 

- Pansinusite

- Cellulite/Abcès orbitaire

Traitement Médical Symptomatique : antipyrétiques et antalgiques, désinfection rhinopharyngée (DRP)

- Antalgiques et antipyrétiques 

- ATB : Amoxicilline 1g x2/j PO pendant 10j

- Corticothérapie PO : Prednisolone 1mg/kg pdt 5j

- Traitement local (désinfection RP, vasoconstricteurs)

Chirurgical   Drainage chirurgical par méatotomie moyenne du sinus maxillaire si échec traitement médical, complication ou forme hyperalgique
Formes aiguës (< 3 semaines)
  Ethmoïdite aiguë Sinusite frontale aiguë Sphénoïdite aiguë (rare)
Clinique

Signes

fonctionnels

+ fréquent entre 3 et 5 ans 

- Douleur orbitaire intense

- Mouchage purulent

- Diplopie ou trouble acuité visuelle (formes graves)

- Céphalées intense frontale et rétro-orbitaire

- Mouchage purulent

- Obstruction nasale

- Céphalées rétro-orbitaires persistantes

- Rebelles aux antalgiques

- Pulsatiles et unilatérales

- Augmentées lors des mouvements de tête

- Signes de complications (diplopie, photophobie, raideur cervicale)

Signes

généraux

Fièvre élevée, AEG Fébricule voire fièvre Fièvre rare

Signes

physiques

- Œdème palpébral unilatéral débutant au canthus interne

- Hyperhémie conjonctivale

- Comblement du canthus interne

- Examen ophtalmologique (recherche d'exophtalmie, de POM, de BAV et d'asymétrie du RPM → abcès sous-périosté de la paroi médiale de l'orbite ± extension intra-oculaire)

- Œdème cutané inflammatoire supra-orbitaire

- Majoration de la douleur à l'antéflexion de la tête, la toux et l’effort, la pression du sinus

- Rhinorrhée purulente

- Céphalées 

- Rhinorrhée purulente postérieure

- Examen neuro (signes méningés)

- Examen ophtalmo (POM, sd de l'apex orbitaire)

Diagnostic

différentiel

- Dacryocystite aiguë

- Conjonctivite aiguë

- Erysipèle de la face

- Furoncle de la paupière

- Piqure d’insecte

   
Paraclinique

- Bilan biologique standard et infectieux

- Pas de prélèvement bactériologique en 1ère intention 

- TDM des sinus non injecté (injection si ethmoïdite stade II)

- IRM crânio-faciale sans et avec injection de Gadolinium si suspicion de complication neurologique

- Prélèvement bactériologique protégé à la nasofibroscopie

- TDM des sinus non injecté (injection si ethmoïdite stade II)

- IRM crânio-faciale sans et avec injection de Gadolinium si suspicion de complication neurologique

- Bilan biologique standard et infectieux

Evolution

Guérison en 8 à 10 jours sous traitement bien conduit. 

Complications : 

- Cellulite/Abcès orbitaire

- Thrombophlébite du sinus caverneux

- Méningite

Guérison en 8 à 10 jours sous traitement bien conduit. 

Complications : 

- Cellulite et abcès orbitaire

- Empyème cérébral frontal

- Thrombophlébite du sinus sagittal

- Méningite

Guérison en 8 à 10 jours sous traitement bien conduit. 

Complications : 

- Atteinte des paires crâniennes

- Empyème sous-duraux

- Méningite

- Thrombophlébite du sinus caverneux

- Ostéomyélite de la base du crane

Traitement Médical

Si PEC précoce : 

- Ambulatoire

- ATB : Amoxicilline + Ac clavulanique pendant 10 jours 

- Corticothérapie PO : Prednisolone 1mg/kg pendant 5 jours

- Traitement local (DRP, vasoconstricteurs) 

- Consult ORL à J2 et J5

Dès l’apparition d’un œdème orbitaire : 

- Hospitalisation

- ATB IV : Ceftriaxone + Vancomycine pendant 5 jours, relai Amoxicilline + Ac clavulanique PO pour 10 jours

- Ambulatoire

- ATB : Amoxicilline + Ac clavulanique pendant 10 jours 

- Corticothérapie PO : Prednisolone 1mg/kg pendant 5 jours

- Traitement local (désinfection RP, vasoconstricteurs)

- Consult ORL à J2 et J5

- Hospitalisation

- ATB IV : Ceftriaxone + Vancomycine pendant 5 jours, relai Amoxicilline + Ac clavulanique PO pour 10 jours

- Corticothérapie PO : Prednisolone 1mg/kg pendant 5 jours

- Soins locaux (DRP, vasoconstricteurs locaux)

Chirurgical Si pas d'amélioration après 72h d'ATB IV ou complication ou forme hyperalgique → TDM crânio-faciale injectée en urgence → chirurgie de drainage Drainage chirurgical par voie externe si si échec traitement médical, complication ou forme hyperalgique Drainage chirurgical endonasal en absence d’amélioration dans les 24h ou complication

ATB en fonction du site de sinusite

CHEZ L’ADULTE
Localisation Symptomatologie Choix de l’antibiothérapie
Maxillaire - Douleur infra orbitaire unilatérale ou bilatérale avec augmentation lorsque la tête est penchée en avant ; parfois pulsatile et maximale en fin d’après midi et la nuit.

- Amoxicilline en première intention, amoxicilline-acide clavulanique en cas d’échec

- En cas de sinusite d’origine dentaire : amoxicilline-acide clavulanique 

- En cas d’allergie aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines : céfotiam, cefpodoxime, céfuroxime-axétil.

- En cas de contre-indication aux bêta-lactamines (pénicillines et céphalosporines) : pristinamycine, télithromycine*.

- Si situation clinique sévère susceptible de complications graves (après documentation bactériologique) : fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine**

Frontale - Céphalée sus-orbitaire.

- amoxicilline-acide clavulanique

- ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine**

Ethmoïdale

- Comblement de l'angle interne de l’œil, œdème palpébral.

- Céphalée rétro orbitaire

- amoxicilline-acide clavulanique 

- ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine**

Sphénoïdale - Céphalée rétro-orbitaire permanente, irradiant au vertex, pouvant simuler par son siège, son intensité et sa permanence une douleur d’hypertension intracrânienne.

- amoxicilline-acide clavulanique 

- ou fluoroquinolone anti-pneumococcique : lévofloxacine ou moxifloxacine**

* en comparaison aux autres antibiotiques, la télithromycine est associée à un risque plus élevé de survenue d’effets indésirables graves. Elle est utilisable lorsqu’aucun autre antibiotique ne peut être utilisé

** La moxifloxacine est réservée au traitement des sinusites radiologiquement et/ou bactériologiquement documentées lorsqu'aucun autre antibiotique ne peut être utilisé.

ATBthérapie des sinusites

AMM : POSOLOGIES ET DUREES DE TRAITEMENT DES ANTIBIOTIQUES UTILISABLES DANS LES SINUSITES AIGUËS PURULENTES
Antibiotiques

Posologies

(posologies quotidiennes établies pour un adulte/enfant à la fonction rénale normale)

Durée de

traitement

β-LACTAMINES
Pénicilline Amoxicilline

- Adulte :

  • Sinusites maxillaires aiguës 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises
  • Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises

- Enfant > 30 mois: 80-90 mg/kg/j en 2 prises (sans dépasser la posologie adulte)

7 à 10 jours
Amoxicilline-acide clavulanique

- Adulte :

  • Sinusites frontales 2 ou 3 g/j en 2 ou 3 prises
  • Autres formes de sinusites : 3 g/j en 3 prises

- Enfant : Sinusite frontale : 80 mg/kg/j (dose exprimée en amoxicilline) en 3 prises

7 à 10 jours
C2G Céfuroxime-axétil - Adulte : 500 mg/j en 2 prises à 12 heures d’intervalle 5 jours
C3G Céfotiam - Adulte : 400 mg/j en 2 prises à 12 heures d’intervalle 5 jours
  Cefpodoxime

- Adulte : 400 mg/j en 2 prises en 12 heures d’intervalle 

- Enfant : 8 mg/kg/j en 2 prises

5 jours

8 à 10 jours

MACROLIDES
  Télithromycine - Adulte : 800 mg/j en une prise 5 jours
  Pristinamycine - Adulte : 2 g/j en 2 prises 4 jours
FLUOROQUINOLONES ACTIVES SUR LE PNEUMOCOQUE (voie orale) réservées aux échecs d’une première antibiothérapie après documentation bactériologique ou localisations autres que maxillaire.
  Lévofloxacine - Adulte : 500 mg/j en une prise 8 à 10 jours
  Moxifloxacine - Adulte : 400 mg/j en une prise 8 à 10 jours

Sinusite sphénoïdale

Dernière modification : 19/08/2014